고양이 악성 췌장 종양
케이스 보기
보통 남들이 중요하다고 하는 건, 실제로 중요해서 여러번 강조되는 경우가 대부분이지만, 그럼에도 간혹 중요성이 간과되는 것들이 있습니다(아마 간과되기 때문에 중요성을 강조하는 것이겠죠). 수의학에서는 그런 것들 중 하나가 문진과 환자의 식별 정보(적당한 번역이 없는데, signalment라고 하는 것)입니다. 어떤 진단을 내릴 때는 문진 내용과 환자의 시그날먼트를 토대로 가능성 있는 감별진단 목록을 떠올리고, 여기에 혈액 검사나 영상 검사 결과 같은 것들을 더해서 진단의 우선순위를 정해 최종적인 진단을 내리게 되죠. 기초적인 내용이고, 어떤 수의사든 누구나 당연하게 하는 것이지만, 때로는 수치로 머리에 박히는 혈액 검사 결과나 눈에 뚜렷하게 보이는 영상 검사 결과에 비해서 중요성이 떨어지는 것처럼 보여질 때가 있습니다.
경험 많은 수의사일수록, 이런 디테일을 놓치지 않기 위해서 문진을 더 철저히 하고 신체 검사를 빼먹지 않으려고 노력하는 건, 팬시한 진단 검사가 주는 정보값만큼이나 (다소 고리타분해보이는) 문진이나 신체 검사가 주는 정보값이 많기 때문입니다. 환자를 관찰하고, 문진을 통해서 진단을 내리는 과정은 흡사 탐정이 범인을 잡기 위해 추론을 해나가는 과정과 비슷하기도 하죠. 문진이나 시그날먼트가 중요하지 않은 병은 없습니다만, 이번 포스팅에서는 특히나 문진과 시그날먼트가 중요한 병에 관한 얘기를 해볼까 합니다. 강아지 고양이(보통은 고양이보다는 강아지)의 요실금 진단에 관한 이야기입니다.
강아지나 고양이가 요실금 증상(소변 실수를 하는 경우)을 보인다면, 고려할 수 있는 감별 진단 목록은 어떤 게 있을까요? 아무래도 요실금 증상을 보이는 질환은 (고양이보다는) 강아지에서 잘 생기는데, 그렇다보니 미국수의내과학회(ACVIM)에서 낸 강아지 요실금의 진단과 관리에 대한 가이드라인이 있습니다. 이 가이드라인을 보면, 요실금을 유발할 수 있는 병이 어떤 것들이 있는지 표로 일목요연하게 정리가 되어 있죠. 대충 보면 이렇습니다.
수에 압도된다는 건 이런 게 아닐까 싶습니다만, 요실금을 주증으로 내원한 환자가 앞에 앉으면 일단 수의사는 (전부는 아니더라도) 이런 걸 떠올려야 합니다(물론 저는 다 떠올리진 못합니다). 하지만 이 모든 감별진단 목록을 다 검사할 수는 없고, 어떤 질환을 먼저 검사해보고 고려해야하는가에 대한 우선 순위를 정해야죠. 그 때 중요한 것이 문진과 시그날먼트입니다.
케이스 포스팅이니, 오늘동물병원에 내원한 환자를 보죠. 환자는 11살의 중성화 수술을 한 암컷 말티즈(이 정보가 시그날먼트입니다)로 심장병(MMVD) 때문에 이뇨제가 포함된 심장약을 먹고 있었습니다. 심장병은 관리한지가 꽤 됐고, 양호하게 잘 유지가 됐는데, 최근들어 소변 실수를 하는 경우가 잦아졌다는 보호자분의 얘기가 있었죠. 아이가 자고 일어나면 자고 있던 자리에 흥건하게 소변이 묻어있는 경우가 꽤 많았다고 하셨습니다. 노령견이고, 이뇨제를 먹고 있는 환자였기에 고려해야할 것들은 꽤 있습니다만, 이 케이스에서 진단을 어떻게 찾아나가는지를 한 번 살펴보죠.
진단을 찾아나가기 전에 먼저 요실금이 생기는 원인에 대한 카테고리 구분을 먼저 할 필요가 있습니다. 요실금은 크게 2가지 이유 때문에 생깁니다. 하나는 배뇨 과정 자체에 문제가 생기는 경우(voiding disorder)가 있고, 다른 하나는 배뇨 과정은 별 문제가 없는데 소변을 방광에 저장하고 있는 기능에 문제가 생기는 경우(storage disorder)가 있습니다.
일단 둘 중에 뭔지를 구분할 수 있다면 앞서 표에서 봤던 감별진단 목록의 절반 정도를 한 방에 날려버릴 수가 있죠. 그래서 요실금 진단의 시작은 원인이 소변을 방광 내에 간직하고 있지 못해서 생기는 데 있는지, 혹은 소변을 보고자 할 때 잘 나오지 않아서 생기는 문제인지를 구분하는 것에서 시작합니다. 이게 잘 되고 나면, 각각의 카테고리 안에서는 흔하게 보게 되는 질환이 무엇인지를 토대로, 간단한 검사를 조금 더하면 진단을 그리 어렵지 않게 낼 수 있습니다.
그럼 이제 꼬치꼬치 보호자분을 붙잡고 캐묻기 시작합니다. 첫번째 질문부터 해보죠. (답변은 이 케이스에서 보호자분이 해주신 답변을 각색한 것입니다)
Q1) 환자가 정상적으로 배뇨를 하나요? 소변을 볼 때, 끊기지 않고 시원하게 소변을 잘 보나요?
A1) 일반적인 상황에서는 패드 위에서 배뇨를 잘 합니다.
일단 정상 배뇨를 한다면 voiding disorder(쌀 때 문제가 생기는 것)의 가능성은 조금 떨어집니다. 보통 voiding disorder로 요실금을 보이는 환자들은 시원하게 소변을 싸지 못하거나, 소변을 다 보고 나서도 방울방울 소변을 지리듯이 실수(urine dribbling)를 한다든가 하는 모습을 보이죠. 이 환자의 경우는 이 질문으로 감별진단 목록의 절반(voiding disorder)이 날라가게 되는 겁니다.
Q2) 요실금 증상이 심해지는 경우는 언제인가요? 배뇨 직후에 증상이 더 심해지지는 않나요?
A2) 배뇨 직후에 소변을 흘리지는 않고, 자고 일어났을 때 아이가 있던 자리가 젖어있거나, 무릎 위에 편안하게 앉아있다가 실수를 합니다.
이 질문도 voiding disorder인지 storage disorder인지를 묻는 질문입니다. 일상적인 배뇨 행동(화장실 갔을 때)에서 증상이 더 심해진다면 voiding disorder의 가능성이 더 높다고 보죠. 이 환자의 경우는 두번째 질문 또한 voiding disorder보다는 storage disorder의 가능성을 더 높이는 답이 나왔다고 보면 됩니다.
이렇게까지만 질문을 해도 이 환자는 정상 배뇨 과정에서의 문제(voiding disoder)라기보다는 소변을 방광에 간직하고 있는 기능의 문제(storage disorder)일 가능성이 높다고 생각할 수 있습니다. 그럼 여기서 더 감별진단 목록을 추리기 위해 몇 가지 질문을 더 합니다.
Q3) 평소보다 물 마시는 양이나 소변 보는 양이 더 많아지지는 않았나요?
A3) 심장약 먹고 나서부터 소변 보는 양은 많아졌어요. 하지만 소변 실수는 최근들어서 하기 시작했습니다.
물을 많이 마시고, 소변을 많이 보는 다음/다뇨 증상은 이론적으로는 요실금을 유발하지 않는다고 알려져 있습니다. 물을 많이 마시고, 소변을 많이 보는 환자들은 그저 화장실을 조금 더 자주 가고, 한 번 쌀 때 많이 쌀 뿐이죠. 하지만 간혹 요실금이 생길락말락 하는 환자들(이런 환자를 있어보이게 얘기하면 요실금에 subclinical predisposition이 있는 환자라고 합니다)에서 다음/다뇨가 겹치면, (어떤 역치값을 넘기면서) 갑작스레 요실금 증상이 나타나기도 하죠. 만약 그런 환자라면 (가능한 경우) 다음/다뇨를 해결해주는 게 우선시되기 때문에 이런 질문을 하게 됩니다. 예를 들어 쿠싱 때문에 다음/다뇨 증상이 나타나면서 갑작스레 요실금이 생겼다면, 요실금보다는 쿠싱을 관리해서 다음/다뇨를 없애주는 치료를 하는 거죠. 이 환자의 경우에는 심장약에 들어있는 이뇨제 때문에 다음/다뇨 증상이 있을 수 밖에 없었습니다만, 이건 (이뇨제를 끊을 수는 없으니) 해결 불가능한 다음/다뇨였습니다.
게다가 이 환자의 경우, 이뇨제를 먹기 시작한 때에 요실금이 함께 나타난 게 아니라, 이뇨제를 꽤 장기간 복용한 이후에 요실금 증상이 나타나기 시작했죠. 다음/다뇨와는 관련이 크지 않은 요실금 증상일 가능성이 높았습니다.
Q4) 혈뇨를 보거나, 배뇨 곤란 증상을 보인 적이 있나요?
A4) 없습니다.
배뇨 곤란 증상은 voiding disorder 가능성을 묻는 질문과도 같은 선상에 있습니다만, 혈뇨와 함께 질문한다면 이는 결석이나 방광염 같은 질환의 가능성을 확인해보는 것입니다. 특히 세균성 방광염의 경우, storage disorder에 속하는 감별 진단 목록이기도 하고, 간단한 항생제 처방으로 해결이 가능할지를 확인하는 질문이기도 하죠.
Q5) 요실금 외에 다른 신경계 증상(보행실조나 너클링)이 있지는 않나요? 혹은 과거에 다쳤던 적이 있을까요?
A5) 없습니다.
요실금의 감별 진단 목록을 보면, voiding disorder와 storage disorder를 구분한 이후에는 신경계 쪽의 문제(neurogenic)인지, 신경계 이외의 문제(non-neurogenic)를 구분하게 됩니다. 예를 들어 디스크(IVDD)나 척추에 손상을 주는 외상 같은 경우 신경계에 영향을 줘서 요실금 증상을 보일 수 있는데, 그런 게 의심되지는 않는지 확인하기 위해 물어보는 거죠. 여기서 신경계 증상이 있다면, 감별진단 목록에 신경계 쪽의 질환들을 우선순위에 두게 되고, 진단을 위해 상위 진단 검사로 MRI 같은 것들을 고려하게 됩니다. 다행히 이 환자는 신경계 쪽의 문제일 가능성은 떨어지는 것으로 보였고요.
그럼 여기까지만 와도 대략 전체 감별진단 목록의 3/4 정도가 사라집니다. 일단 storage disorder로 생각되니, voiding disorder에 속하는 질환들을 저 멀리 치워버리고, storage disorder에서도 신경계와는 관련이 없어 보이니 non-neurogenic disorder 쪽으로 가닥을 잡습니다. (표를 기준으로 보자면 대략 11개 정도로 감별진단 목록이 추려진 겁니다)
다음은 이 11개에서 어떤 것이 우선 순위에 있는지 줄을 세우는 게 필요합니다. 이 또한 문진과 시그날먼트를 기반으로 줄을 세웁니다. 시그날먼트를 다시 보면, 이 환자는 11살로 나이가 꽤 있는 편이라는 걸 알 수 있습니다. 어릴 때부터 요실금 증상을 보인 게 아니라 최근들어 요실금 증상을 보였다는 얘기가 있었으니, 11개 중에서 선천적인 질환에 해당하는 것들은 거의 전부 가능성이 낮다고 볼 수 있죠. 예를 들어 요실금 환자에서 종종 진단되는 이소성 요관(ectopic ureter) 같은 것들은 보통 선천적인 문제입니다(태어날 때 요관이 이상한 곳에서 열리는 문제가 생긴 거니까요). 어린 강아지가 요실금으로 내원한다면 우선순위에 둬야 하는 질환이겠지만, 11살짜리에게 있을법한 병은 아니라고 생각할 수 있죠.
여기에 (이번 케이스의 최종 진단인) USMI(요도 괄약근 기능 부전증)가 중성화를 한 암컷 강아지에서 잘 생긴다는 점을 감안하면, 환자의 시그날먼트와 USMI가 잘 생기는 환자군과 일치한다는 걸 알 수 있습니다. 그러면 일단 감별진단 목록에서 USMI를 상단에 올리고, 이소성 요관이나 문진을 통해 가능성이 떨어진다고 봤던 요로계 감염 같은 것들을 하단으로 내릴 수 있죠.
Storage disorder에서 종종 보게 되는 질환 중 하나인 Detrusor instability(배뇨근 불안정)은 어떨까요? 이 경우는 보통 문진에서 우선 순위가 갈리게 됩니다. USMI는 자고 있거나, 편안하게 쉬고 있을 때 요실금 증상(앉아서 쉬던 자리가 축축하게 젖는 모습)을 보게 되는 경우가 흔하지만, 배뇨근 불안정 같은 경우는 활발하게 잘 놀고 있을 때에도 요실금 증상을 보이는 경우가 있습니다. 문진만으로 완전히 배제할 수는 없지만, 이 케이스의 경우라면 문진 내용을 볼 때, USMI에 비해서는 우선 순위가 떨어지게 되죠.
이렇게 문진과 시그날먼트를 통해서 대략적인 감별 진단 목록을 추려놓은 상태로, 이제 흔히 ‘검사’라고 하는 것들을 하게 됩니다. 이 케이스의 경우는 USMI 가능성이 이미 높다고 봤기 때문에 다양한 검사를 모두 하기 보다는 소변 검사와 복부 방사선 검사 정도를 진행했습니다. 환자의 소변 검사 결과는 이렇습니다.
|
검사 항목 |
결과 |
|
BIL |
neg |
|
BLD |
neg |
|
Clarity |
Clear |
|
Collection |
Cystocentesis |
|
Color |
Colorless |
|
GLU |
neg |
|
KET |
neg |
|
pH |
7 |
|
PRO |
neg |
|
SG |
1.024 |
|
UBG |
norm |
요침사 검사에서도 세균이 있거나, 결석을 유발할만한 결정(crystal)은 확인되지 않았습니다.
방사선 사진은 어땠을까요?
방사선 사진은 몇 가지 추가적인 정보를 줍니다. 방광이나 요도에 결석이 있지는 않은지, 척추뼈의 배열이 균일한지(=외상 히스토리가 있는지), 골반강 안에 방광이 들어가 있지는 않은지(=pelvic bladder) 같은 것들을 대략적으로 감별할 수 있게 해주죠. 이 환자의 경우에는 그런 것들은 확인되지 않았고요.
타이밍이 잘 맞는다면, 방광 초음파 검사를 하게 되는 경우도 있습니다. 환자가 소변을 본 직후에 방광의 크기를 확인할 수 있다면, storage disorder인지 voiding disorder인지를 감별하는데 추가적인 데이터를 제공하죠. 소변을 싸는 게 힘든 환자(voiding disorder)의 경우에는 소변을 본 직후에 방광 내에 다 배뇨되지 못한 소변이 남아있게 되는데(urine retention이 있다고 말합니다), 이게 일정 수준 이상이면 문진 내용과는 별도로 voiding disorder의 가능성을 높이는 근거가 됩니다.
여기까지 오는데 어떤 확정 진단을 내릴 수 있는 검사가 있었냐 하면, 그렇지는 않습니다. 문진과 시그날먼트를 토대로 이 병일 것 같다…는 감별진단 목록의 우선순위를 정하고, 몇 가지 간단한 검사를 통해서 쉽게 배제할 수 있는 질환들을 배제한 것 뿐이죠. 이쯤되면 100퍼센트까지는 아니지만, 그럭저럭 꽤 높은 확률로 USMI일 가능성이 높겠다고 보호자분에게 설명을 드릴 수 있습니다. 그럼 이제 남은 건 실제 USMI를 관리할 때 먹는 약을 환자에게 복용시켜 보고 증상이 개선되는지를 보는 과정이 남습니다. (실제 약을 먹고 증상의 개선이 있다고 판단되면 USMI라고 진단을 내리게 되는거죠.)
USMI를 관리할 때 사용하는 약에는 여러가지가 있지만, 보통 퍼스트 초이스로 쓰게 되는 약은 페닐프로파놀라민이라는 약입니다. 요도 괄약근 기능 부전증이라는 병의 이름에서 알 수 있듯이, 요도의 괄약근이 요도를 잘 조여주지(수도꼭지를 잘 못 잠그는 것) 못하는 문제이기 때문에 괄약근을 잘 수축시켜줄 수 있는 약을 쓰게 됩니다. 직접적으로 요도괄약근을 수축시키는 페닐프로파놀라민을 처방하거나, (중성화한 암컷에게서 잘 생긴다는 점을 고려할 때 호르몬의 영향이 있다고 봐서) 에스트로겐 농도를 높이기 위해 호르몬제를 처방하기도 하죠.
케이스의 환자는 페닐프로파놀라민을 처방받았고, 1주일 정도 약을 먹이면서 요실금 증상이 개선되는지를 확인해보기로 했습니다. 페닐프로파놀라민은 용량에 따라서는 고혈압을 유발할 수 있는 부작용이 있는데, 환자가 심장병 환자이기 때문에 (저용량으로 약을 시작했지만) 고혈압이 부작용으로 나타나서 심장에 악영향을 주지 않는지 모니터링도 하기로 했죠. 일주일 후, 혈압 측정하러 온 날 환자의 요실금 증상이 꽤 줄었다는 얘기를 보호자분께서 해주셨고, 환자는 USMI라고 확정(?) 진단이 내려진 채 앞으로 페닐프로파놀라민을 심장약과 함께 먹이기로 했습니다. 걱정했던 혈압도 높아지지 않았고요.
어떤 팬시한 진단 검사를 토대로 확정 진단이 내려지는 병들이 있습니다(예컨대 제가 좋아하는 조직 검사를 통한 진단 같은 게 대표적이죠). 하지만 상당수의 질환들이 특정 진단 검사를 통해서 확정 진단이 내려지기보다는 이 병일 것이다…라는 근거를 하나하나 쌓아가면서 진단됩니다. 병원에서 하는 혈액 검사(보통 생화학 검사)를 보자면, 기껏해야 신장이나 간에 문제가 문제가 있지 않은지 정도를 알려줄 뿐입니다. 그래서 어떤 병을 진단하고자 할 때는 (팬시한 진단 검사 이전에) 자세한 문진과 신체 검사를 토대로 환자에게 가능성 높은 질환이 무엇인지에 대한 우선 순위가 먼저 정해져야 합니다. 진단 검사는 수의사 머리 속의 우선순위를 확인하는 과정에 가깝고요. 일단 검사부터 다 하고, 거기서부터 진단을 찾으려고 하면 (때론 신부전처럼 쉽게 진단이 나는 경우도 있지만), 결과에서 별 문제가 없을 때는 케이스가 미궁에 빠지게 됩니다. 이 미궁을 풀어내는 열쇠는 보통 문진과 환자를 직접 들여다보는 것에 있고요.
요실금은 때론 이 케이스처럼 뻔하게(?) 흘러가는 경우도 있지만, 가끔 행동학적인 문제(요실금이 아니라 소변 실수, inappropriate urination)와 겹쳐서 진단을 더 복잡하게 만드는 경우도 있습니다. 그래서 뭘 이렇게 캐묻나 싶을 정도로 수의사가 보호자에게 이런 질문들을 하게 되죠. 문진은 진료의 시작이라고 할 수 있습니다. “시작이 반”이라는 말처럼, 일단 절반을 잘 했다면, 나머지 절반이 수월해지는 건 어찌보면 당연한 일이고요.
More cases · 다른 케이스
