고양이 악성 췌장 종양
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오늘동물병원에 오랜 기간 다니신 고양이 보호자분께서 어느 날 병원으로 연락을 주셨습니다. 초기 신부전과 갑상선기능항진증을 앓고 있는 18살 고양이였는데, 재진일이 아닌데 연락을 주셔서 무슨 일인가 싶었죠. 조금 갑작스럽긴 하지만, 아이가 이빨을 아파하는 것 같아서 치과 치료를 받고 싶다는 전화였습니다. 치아흡수성병변(Tooth Resorption)이 있는 환자여서, 제대로된 치과 치료를 위해서는 발치가 필요한 경우였습니다. 나이가 18살 즈음 되면, 아무런 기저 질환이 없어도 마취를 (수의사와 보호자분 모두가) 피하는 경우가 있는데, 이 환자의 경우엔 보호자분께서 치료를 해주셔야겠다는 의지가 분명하셨습니다.
치아흡수성병변은 흔하기도 하고, 그 자체로 케이스에 대해 얘기할 거리가 있는 병이지만, 이번 포스팅에서는 이렇게 기저 질환이 있는 나이가 많은 환자를 오늘동물병원에서는 어떻게 마취하는가에 대한 얘기를 해볼까 합니다. (마취라는 주제에 한정지은 케이스 이야기인 셈이죠.) 먼저 환자의 기저 질환을 이렇습니다.
2년 전에 오늘동물병원에서 갑상선기능항진증을 진단받아 갑상선기능항진증을 관리하기 위해 메티마졸을 꾸준히 투약 중인 환자로, 처음에는 그렇지 않았는데 메티마졸로 관리 중임에도 최근에는 소변의 비중이 낮아지고(USG 1.014) 크레아티닌 수치가 2.8 정도까지 올라간 초기 신부전이 있는 환자입니다. 갑상선기능항진증과 신부전이 병발해 있는 경우는 노령묘에서 매우 흔한 케이스인데, 이 환자의 경우는 (아마도 갑기항과 신부전 때문에) 고혈압도 있었습니다. 최근에는 고혈압을 관리하기 위해 메티마졸에 더해서 혈압약인 암로디핀도 복용을 시작했습니다. 이런 내과적인 관리로, 약을 꾸준히 먹어야 하는 묘르신이긴 하지만, 그럭저럭 갑상선 호르몬 수치도 정상 범위 내로 들어왔고, 혈압도 정상 혈압으로 관리가 되는 환자였습니다.
이런 환자를 마취하려면 어떻게 해야할까요? 다양한 내과 질환들이 안정적으로 관리가 되고 있는 환자이긴 하지만, 건강한 어린 강아지나 고양이를 마취할 때와는 다른 고민이 필요합니다. 조금 더 신경을 쓰고 주의가 필요한 부분이 있는 거죠.
먼저, 갑상선기능항진증이 있는 환자의 마취에서 조심해야할 부분은 뭘까요? 갑상선기능항진증이 있는 환자도 메티마졸로 관리 중인 환자와 관리가 안 된 환자의 마취 리스크는 다를 수 있습니다. 치과 치료처럼 급한 게 아닌 경우에는 갑상선기능항진증을 가능한 관리를 해 둔 상태(=갑상선 호르몬 수치가 정상인 상태)로 만들어두고 마취를 진행하는 걸 더 추천합니다. 이 환자의 경우엔 이미 2년째 갑상선기능항진증 관리를 잘 하고 있는 상태였죠.
갑상선기능항진증이 있는 환자들은 조금 뜬금없을 수 있지만, 심장에 대한 고려가 필요합니다. 갑상선기능항진증이 있으면 이 환자처럼 고혈압이 생기는 경우가 많은데, 혈압이 높다는 얘기는 말초 혈관의 저항(전문 용어로는 systemic vascular resistance라고 합니다)이 높다는 얘기고, 이런 경우 심장에서 전신으로 피를 뿜어내기 위해서 더 많은 노력을 해야합니다. 이렇게 저항을 이겨내고 전신으로 피를 뿜어내다보면, 운동을 많이 한 사람의 근육이 늘어나는 것처럼 심장의 근육도 두꺼워지게 되는데, 이렇게 고혈압에 의해 심근이 두꺼워지면 흡사 HCM(Hypertrophic Cardiomyopathy, 비대성 심근병증)처럼 보이죠(전문 용어로는 속발성 HCM, Secondary HCM이라고 합니다).
그러니까 바꿔 얘기하면, 갑상선기능항진증 환자를 마취한다는 것은 HCM 환자를 마취하는 것과 비슷합니다. 물론 선천적인 primary HCM은 심근의 비대가 속발성 HCM에 비해 더 두드러지고, 좌심방 확장 또한 두드러진 경우가 많아 마취 리스크는 primary HCM이 secondary HCM보다 더 높지만요. 그래서 갑상선기능항진증 환자들은 마취를 하기 전에 가능하면 심장 초음파를 봐서 혹시나 심근이 두꺼워지지는 않았는지, 심장 상태는 어떤지를 살피는 걸 추천합니다. 더 안전한 마취를 하기 위한 스크리닝 검사인 셈이죠.
이 환자의 경우엔 심장초음파 검사를 하지 않았습니다. 꽤 장기간 오늘동물병원에서 관리를 한 환자이기 때문에 환자의 혈압이 높아진 게 비교적 최근의 일이라는 걸 알고 있었고, 고혈압이 확인된 이후 빠르게 약물 관리를 해서, 현재는 혈압이 정상화된 걸 알고 있었기 때문에 고혈압에 의해 심장이 리모델링 됐을 가능성이 낮다고 본 거죠. 실제 환자의 혈압 변화를 보면 다음과 같습니다.
혈압이 160mmHg 이상이면 고혈압이라고 보는데, 그럭저럭 160 밑을 유지하던 환자가 올해 2월에 180mmHg 정도로 꽤나 높은 고혈압을 보이는 게 확인됩니다. 이 즈음이 신부전이 확인됐던 때이기도 합니다. 3월 초에 반복 측정을 통해 환자가 정말 고혈압이라는 걸 확인한 이후부터는 혈압약을 복용하기 시작했고, 그 이후 3월 중순에는 혈압이 정상 혈압으로 돌아온 걸 확인할 수 있었습니다.
심장초음파를 생략해도 괜찮겠다는 정도의 판단은 할 수 있었지만, 그렇다고 심장에 대한 고려를 안 하는 건 아닙니다. 심장초음파를 보든 보지 않든, 이런 환자들을 마취할 때는 늘 최악을 가정하고, 심장에 문제가 있을 수 있다는 전제를 깔고 마취를 진행하죠. 심장에 문제가 있을 수 있다면, 이런 환자는 마취 중에 심박수가 급격하게 올라가지 않도록 신경을 써야 하고, 수액을 매우 조심스럽게 써서 폐에 물이차지 않도록 조심해야 합니다.
신부전은 어떨까요? 초기 신부전이기 때문에 크게 걱정할 정도는 아니지만, 신부전이 있는 환자들은 신장의 자동조절능력(autoregulation)이 손상된 경우가 많습니다. 특정한 마취제를 피해야한다는 지침은 없지만, 마취 중 저혈압이 되지 않도록 신경을 쓰는 것이 굉장히 중요하죠. 혈압이 낮아져서 신장으로의 혈류 흐름이 나빠지면 신장이 추가적인 손상을 받을 가능성이 더 높아지니까요. 신장이 수분을 재흡수하지 못하고, 계속 잃어버리기 때문에 수액을 아주 넉넉하게 써서 혈압이 떨어지지 않고, 탈수 상태가 되지 않도록 하는 것이 중요합니다. 신부전 때문에 마취 중 저혈압으로 사망하는 경우는 드물지만, 마취 중 혈압 조절이 잘 안되면, 마취 때문에 신장에 추가적인 데미지가 갈 수 있습니다.
신부전이 있으면 진통제를 쓸 때도 제약을 받습니다. 수술 후 통증을 관리하기 위해 NSAID(비스테로이드성 소염진통제)를 사용하는데, NSAID는 신장 독성을 부작용으로 갖는 약이라 신부전이 심하면 NSAID를 주사하기가 부담스러워집니다.
갑상선기능항진증이 있어서, 심장 근육이 두꺼워졌을 가능성이 있으니 수액을 매우 조심스럽게 조금씩 줘야 하는데, 한편으로는 신부전이 있으니 수액을 넉넉하게 줘서 저혈압이 생기지 않도록 신경써야 합니다. 상반되는 두 가지 일을 동시에 해야하는 매우 애매한 줄타기 같은 마취가 되는 셈입니다. 이런 환자들은 마취 준비는 집에서부터 시작합니다.
이 환자는 병원에 오면 예민해지는 경향이 있어서 항불안제인 가바펜틴을 사전에 먹이고 데리고 오기로 했습니다. 이렇게 가바펜틴을 먹으면, 내원 스트레스가 줄어들어서 환자가 조금 더 편안한 상태로 병원에 있을 수 있는데, 아무래도 잔뜩 긴장한 상태로 있는 환자에 비해서 마취제를 조금만 쓰고도 재울 수가 있어서, 더 안전한 마취가 가능합니다. 마취의 기본은 multimodal(다양한 방법을 사용하는 것)인데, 하나의 약만을 쓰기보다는 다양한 진통제와 마취제를 병용해서 개별 마취제의 사용량을 줄여 부작용을 경감시키는 게 더 안전하다고 봅니다. 이 환자는 그 시작이 가바펜틴인 거죠.
이렇게 가바펜틴을 먹으면 정맥 라인을 잡는 것도 조금더 수월해지고, 환자가 마취 전에 수액을 맞으면서 입원장 안에 있을 때도 조금 더 편안한 상태로 있을 수 있게 됩니다. 신부전 환자의 경우는 이렇게 마취 전에 수액을 줘서 가능하면 수화 상태를 더 좋게 만들고, 마취 후의 불편함을 해소해주기 위한 노력을 합니다.
마취는 이렇게 수액을 맞는 동안에도 사전 준비가 진행되는데, 케타민을 저용량으로 수액에 타서 추가적인 진통처치가 가능하도록 하고, 세레니아라는 주사를 줘서 마취 후의 메스꺼움을 줄입니다. 일전에 중성화 관련 포스팅에서 얘기한 적이 있는데, 세레니아라는 주사는 항구토제로 사용되는 약이지만, 흡입마취제의 사용량을 줄여줄 수 있다는 논문이 있어 함께 병용해서 사용합니다. 일전에 얘기했던 것처럼 마취 전 체크리스트를 써서 환자의 마취 플랜을 미리 짜두죠.
이 환자는 마취 유도를 위해 아편류(opioid)인 펜타닐과 프로포폴을 사용합니다. 펜타닐은 강력한 마약성 진통제로 일회성 주사가 아닌 끊임없이 들어가는 CRI(Constant Rate Infusion)로 주사가 됩니다. 펜타닐 자체가 심혈관계 억압이 크지 않은 아편류이기도 하지만, 이렇게 할 경우 환자가 마취 중 통증 때문에 심박수가 올라갈 것 같을 때 펜타닐의 사용량을 늘려서 진통을 더 타이트하게 하고, 호흡마취제의 사용량을 줄여서 호흡마취제의 부작용 중 하나인 저혈압의 리스크를 줄일 수 있습니다. 갑상선기능항진증 환자나 HCM 환자들은 심박수가 올라가면 심박출량(cardiac output)이 떨어질 수 있기 때문에 심박수가 높아지지 않는 것이 매우 중요합니다. 그래서 마취 중에도 아프지 않게 하는 것에 신경을 정말 많이 써야하죠. 심박수가 높아진다고 마취제 사용량을 늘려버리면 반대로 저혈압이 생겨 신부전에 안 좋은 영향을 줄 수 있으니, 어떻게든 악착같이 호흡마취제 사용량을 줄여서 마취를 하는 것이 필요합니다.
마취제 사용량을 줄인다는 얘기는 진통을 확실하게 한다는 말과 거의 같은 말인데, 진통을 확실하게 하기 위해서 하는 일이 하나 더 있습니다. 바로 국소마취입니다. 이 환자는 발치를 하는 것이었기 때문에 신경 차단(nerve block)을 해서 애초에 통증 자체를 느끼지 못하게 하면 마취제 사용량을 더 줄일 수 있습니다. 이 때 사용하는 국소마취제는 다양한 것들이 있는데, 보통 리도카인이나 부피바카인 같은 약들을 많이 쓰지만, 이 환자의 경우엔 secondary HCM이 있을 수 있다는 전제를 깔아두고 마취를 하는 것이기 때문에, 약효가 오래가면서도 심장독성이 적은 로피바카인이라는 국소마취제를 사용했습니다. (리도카인, 부피바카인, 로피바카인 모두 심장독성이 있고, 리도카인의 심장독성이 가장 적은 편이지만, 리도카인은 작용시간이 짧아 마취에서 깬 환자가 통증을 금방 느끼게 될 가능성이 있습니다. 부피바카인과 로피바카인은 작용시간이 모두 길지만, 부피바카인은 심장독성이 로피바카인보다 더 높다는 단점이 있죠.)
마취기에 환자가 연결된 이후부터는 여러가지 바이탈 신호들을 모니터링합니다. 심박수, 호흡수, 호기말이산화탄소(EtCO2), 혈압, 체온 등을 모니터링하죠. 이 환자처럼 실수의 마진이 좁은 환자들은 특히나 더 면밀하게 바이탈 신호를 기록합니다. 마취 중 환자의 바이탈 신호를 기록한 기록표는 다음과 같습니다.
마취 도입 시에 주사 마취제의 영향으로 바로 혈압이 낮게 측정되는 걸 볼 수 있습니다. MAP(Mean Arterial Pressure)가 60mmHg 미만이면 저혈압이라고 보는데, 이 환자의 경우 심박수는 90회/min 정도로 나쁘지 않았지만, 마취를 도입하자마자 혈압이 낮은 걸 볼 수 있죠. (EtCO2도 낮게 나타나는데 이건 낮은 혈압과 환자의 빠른 호흡수 때문에 나타난 문제로 마취가 진행되면서 점점 정상범위(35-45)로 가는 걸 볼 수 있습니다)
혈압이 낮았기 때문에 마취제 사용량을 줄이고, 체액량을 늘려주기 위해 수액을 세게 한 번 줍니다. 보통의 경우 고양이는 5mL/kg 정도(이 환자는 5.66kg이니까 28mL 정도)를 주는데, 환자가 심장이 안 좋을 수 있다는 전제를 깔아뒀기 때문에 수액을 매우 보수적으로 3mL/kg 정도만 줍니다. 이렇게 수액을 주고 나면 곧바로 혈압이 조금씩 올라가는 것을 볼 수 있습니다. 혈압이 올라가고 관류 상태가 좋아지면서 EtCO2도 덩달아 좋아지는 걸 볼 수 있죠.
심박수는 결코 빨라지지 않도록 신경씁니다. 심박이 낮은 경우, 심박수를 늘리기 위해서 아트로핀이나 글라이코파이롤레이트 같은 약을 쓰기도 하는데, 이 환자의 경우는 심박수가 너무 빨라지면 위험할 수 있는 환자이기 때문에 그런 약을 쓸 때 주의가 필요하죠. 다행히 환자의 경우 138회/min 정도까지 올라간 때가 있긴 하지만, 그 외에는 전반적으로 심박수가 나쁘지 않게 유지가 됐습니다. (만약 심박수가 올라갔다면, 통증 때문일 가능성이 높아서 펜타닐의 속도가 더 올라갔을텐데, 심박수가 안정적이라 펜타닐 속도를 유지한 걸 볼 수 있습니다.)
심장을 생각하면 수액을 많이 줄 수 없고, 신장을 생각하면 그렇다고 수액을 적게 줄 수도 없는 환자인데, 이런 환자들은 마취 중에 총 들어간 수액의 양이 얼마인지를 타이트하게 계산합니다. 실제로 마취를 본 선생님이 환자에게 총 얼마만큼의 수액이 들어갔는지를 기록해두죠. 이 케이스는 1시간 정도의 그리 길지 않은 마취였지만, 마취가 더 길어졌다면, 이런 부분에 더 크게 신경을 씁니다. 저혈압 상황에서 수액을 세게 한 번 줄 필요가 있는데, 그럴 때 수액을 리버럴하게 줄지, 혈압을 높여주는 승압제를 달지 고민할 때, 총 수액량을 보고 결정하기도 하죠.
환자는 한 시간 정도의 마취를 진행하고, 어렵지 않게 마취 회복을 했습니다. 마취 회복 이후에도 마약성 진통제인 펜타닐 CRI과 수액을 유지해서 환자가 아파하지 않도록 하고, 편안하게 회복할 수 있도록 합니다. 보통의 발치 환자들이 진통을 위해 NSAID를 내복약으로 받아가는 것과 달리 신장에 있을 데미지 관리를 위해 집에서의 통증 관리는 펜타닐 패치로 대신했고요.
마취를 함에 있어 약물에 대한 고려가 있었나 하면, 당연히 있었습니다. 기저질환이 있는 환자들에서는 가급적 피하는 게 좋은 약들이 있습니다. HCM 환자를 케타민으로 재운다든가, 신부전 환자에서 NSAID로 빵빵하게 진통을 한다든가, 앞서 언급했듯, 고양이 심장병 환자에서 마취 중 서맥 관리를 위해 아트로핀이나 글라이코파이롤레이트를 리버럴하게 쓴다든가 하는 건 안 하는 게 좋죠.
하지만 이런 케이스를 통해서 볼 수 있는 것 실제 중요한 건 마취제의 선택보다는 마취 중 환자의 바이탈 사인을 보면서 즉각적인 대응을 하는 것입니다. 바이탈을 철저하게 모니터링하고, 변해가는 바이탈에 따라서 적극적으로 수액과 마취제, 진통제의 사용량을 바꾸면서 안정적인 마취 상태를 유지하는 것이 마취에서는 가장 중요한 부분입니다.
이런 것들이 잘 이루어진다 하더라도 환자의 상태가 좋지 않은 경우에는 마취 중에 환자가 잘못되는 경우가 있습니다. 동물병원의 의료진들은 경험으로 그럴 수 있다는 걸 알지만, 보호자분들에게 아이의 마취는 일생의 단 한 번 일수 있기 때문에 그렇지 않습니다. 이 환자의 경우도 환자가 가진 기저질환이 마취에서 어떻게 리스크 요인으로 작용하는지, 어떤 부분에 의료진들이 더 신경을 쓰는지 같은 내용들에 관해 보호자분께서 미리 설명을 들으셨습니다. 리스크가 조금 더 높은 환자일 수 있다는 걸 충분히 이해하셨지만, 그럼에도 환자의 치아 통증을 해결해주고자 하셨고, 오늘동물병원을 믿고 아이를 맡겨주셨죠. 18살 묘르신에, 관리가 되고 있다고는 하나, 기저 질환이 2개나 있고 합병증으로 고혈압까지 있는 환자는 사실 수의사도 꼭 필요한 게 아니라면 마취하고 싶지 않습니다. 괜히 마취 중에 잘못되면 어떻게 하나 걱정이 되죠. 하지만 이처럼 보호자분의 신뢰가 밑바탕이 되면 철저한 준비와 모니터링을 통해 무탈한 마취가 될 수 있도록 최선을 다합니다.
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