고양이 악성 췌장 종양
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병원의 장비에 따라 한없이 어려워지기도, 혹은 한없이 쉬워지기도 하는 수술이 있습니다. 비장 적출술 얘기입니다. 이번 포스팅에서는 오늘동물병원에서 했던 비장적출술과 비장 종양에 대한 얘기를 해볼까 합니다. 이번에 병원을 찾은 환자는 8살의 암컷 믹스견으로 쪼꼬라는 이름을 가지고 있었습니다. 나이가 조금 있지만, 중성화를 하지 않은 상태여서 보호자분께서 중성화를 시켜주시고자 오늘동물병원을 찾아주셨습니다. 나이가 조금 있는 환자들의 경우, 임상증상이 없다 하더라도, 자궁수종이나 자궁점액종처럼 자궁이 확장되어 있는 경우가 있어 중성화 상담을 하러 오셨을 때, 복부 초음파 검사를 진행했습니다. 이 환자의 경우, 자궁과 난소에는 특이사항이 없었으나, 우연찮게 비장에 종괴가 있는 것을 확인하게 됐습니다. 이렇게 병원에서 검사를 했다가 우연히 무언가를 발견하는 것을 incidental finding이라고 합니다. 초음파 사진은 다음과 같았습니다.
이렇게 우연찮게 비장에서 무언가 발견되는 경우, 이 종양이 양성 종양인지 악성 종양인지 알기란 쉽지 않습니다. 비장의 경우 병변이 미만성(diffuse)으로 나타나는 경우, 세침흡인검사(FNA)가 의미있는 정보를 줄 수 있지만, 이 환자의 경우와 같이 국소적인 종양(nodular neoplasia)으로 병변이 나타나면 세침흡인검사(FNA)로 의미있는 정보를 알기란 어렵습니다. 우연히 발견된 이 종양이 양성 종양인지, 악성 종양인지 알기 위해서는 비장을 적출해서 조직 검사를 해야한다는 얘기입니다.
초음파 상으로 봤을 때는 양성 종양일 가능성이 높다고 생각됐으나, 초음파 검사만으로 양성인지 악성인지를 판단하기란 어렵습니다. 양성처럼 보여도 악성 종양으로 조직 검사 결과가 나오는 경우가 있고, 악성처럼 보여도 양성으로 조직 검사 결과가 나오는 경우가 있습니다. 조직 검사를 하려면 개복 수술을 해야만 하고, 최선은 개복을 해서 비장을 적출하고 진단을 명확하게 하는 것이지만, 많은 경우 보호자분들이 마취와 개복 수술에 대한 부담감 때문에 모니터링을 선택하시곤 합니다.
일반적으로 비장 종양의 양성과 악성 가능성을 얘기할 때면, 2/3 rule을 말하곤 합니다. 개에서 비장 종양이 있다고 하면, 발견된 비장 종양 중 2/3(66%)는 악성 종양이고, 악성 종양 중에서 다시 2/3(66%, 전체 비장 종양의 45%)는 혈관육종(hemangiosarcoma)라는 얘기입니다. 그래서 비장 종양이 확인되면 수의사들은 비장 적출을 추천합니다.
2020년, Veterinay and Comparative Oncology(VCO, 수의비교종양학 저널)에 올라온 논문을 보면, 2/3 룰이 정말 여전히 유효한가에 관한 얘기가 나옵니다.
논문에서는 어느 정도는 2/3 룰이 유효하다고 얘기하지만, 그 외에 재밌는 다른 내용도 나옵니다. 대표적인 것이 incidental finding으로 발견된 비장 종양은 어떤가에 관한 얘기입니다. 비장 종양이 있어도 임상증상이 있는 채로 내원하는 환자가 있고, 아닌 환자가 있는데, 각각의 환자군에서 비장 종양은 양성이 더 많은지 악성이 더 많은지를 확인해본 것입니다.
n수가 작기는 하지만, 우연히 발견된 비장 종양의 경우, 상대적으로 임상증상을 보이는 비장 종양에 비해서 악성의 빈도가 떨어진다는 얘기가 있습니다. 건강 검진을 하다가 우연히 비장 종양을 발견하게 되거나, 이번 경우처럼 복부 초음파를 보다가 우연히 비장 종양을 보게 되는 경우들이 꽤 있는데, 실제 수술까지 간 케이스들을 보면 개인적인 경험으로도 2/3가 악성 종양은 아니었던 것 같습니다.
이 환자의 경우, 중성화를 예정에 두고 있어서 개복을 어차피 할 상황이었고, 보호자분께서 적극적으로 비장도 같이 적출해서 종양이 어떤 종류인지 진단을 내겠다고 하셨기 때문에 비장 적출을 진행했습니다.
비장의 경우, 비장으로 분지하는 혈관이 매우 많기 때문에 예전에는 수술이 까다로웠습니다. 중요한 혈관만 결찰해서 적출을 하는 방법이 있어 술자가 비장 적출의 경험이 많으면 중요한 혈관만 결찰을 하기도 했지만, 최근에는 의료 장비가 좋아지면서, 굳이 혈관을 세세하게 구분하지 않는다 하더라도 전기수술기를 이용해 쉽게 비장을 적출할 수 있게 됐습니다. 오늘동물병원의 경우, 일전에 소개한 적 있는 FT10이라는 장비를 이용해서 비장 적출술을 합니다. (이 장비가 없으면 비장적출술은 매우 난이도가 높은 수술이 되어 버립니다.)
이 환자의 경우, 비장을 적출했고, 적출된 비장은 조직 검사를 의뢰했습니다. 조직 검사 결과는 다음과 같습니다.
MICROSCOPIC INTERPRETATION:
Hematoma, chronic, multifocal with nodular hyperplasia
Margins: Specimen margins cannot be evaluated as only a portion of the lesion was received.
IDEXX 조직 검사 결과
Hematoma는 혈종으로 혈액이 뭉쳐서 종괴처럼 보이는 것을 얘기합니다. 양성 종양이라는 얘기이기 때문에 걱정을 놓아도 됩니다.
이 환자의 경우는 해피엔딩이었지만, 그렇지 않은 경우도 있습니다. 최근에 비장 적출을 했던 다른 환자는 임상증상이 있는 상태로 병원에 내원했습니다. 이 환자는 복부 초음파 검사에서 다음과 같은 비장 종양이 확인됐습니다.
이 환자 또한 비장 적출을 진행했고, 초음파에서 흉악하게 생겼던 것처럼 실제 비장도 종양이 굉장히 뚜렷하게 확인됐습니다.
조직 검사 결과에서는 악성 종양으로 확인이 됐습니다.
MICROSCOPIC INTERPRETATION:
Spleen – round cell neoplasm, multifocal, favor lymphoma (please see comment)
Mitotic count: 5
Complete excision? Yes; removal of spleen
1. Toluidine blue: Positive for cytoplasmic granules consistent with mast cells
2. Giemsa stain: Positive for cytoplasmic granules consistent with mast cells
SPECIAL STAIN INTERPRETATION:
Special staining revealed cytoplasmic granulation within tumor cells in the nodules in the spleen supportive of mast cells. This finding suggests visceral involvement of mast cell infiltrates and possible systemic mastocytosis. While this condition has been reported in dogs, it is more commonly described in cats. Overall, visceral involvement of mast cell infiltrates carries a poor prognosis. Splenectomy is sometimes palliative for a period of time in cats with primary splenic mast cell disease (median survival time of 12-19 months), however, Intestinal and other visceral mast cell involvement are associated with a poor prognosis. Canine visceral MCT are rare, with a poor prognosis. Correlation of these histological findings with the clinical presentation of Choco, particularly the presence of other mast cell disease is recommended in this case.
IDEXX 조직 검사 결과
일반적으로 비장에서 가장 흔한 악성종양으로 알려진 혈관육종(hemangiosarcoma) 대신 드물다고 알려진 mast cell tumor의 splenic type으로 확인이 됐습니다.
이렇게 수술까지 가서 정확한 진단이 나오는 경우가 있는가하면 그렇지 않은 케이스도 있습니다. 최근에 내원한 또 다른 환자로 이 환자의 경우, 임상증상이 있는 상태로 내원했습니다. 식욕이 없고, 기력이 떨어져 있는 상태였고, 악액질 때문에 매우 마른 상태였는데, 배만 빵빵해서 초음파 검사를 했고, 초음파 검사에서 다음과 같은 비장을 확인했습니다.
비장에 매우 흉악하게 생긴 종양이 확인될 뿐만 아니라 비장 주변으로 복수도 확인이 됩니다. 복수의 성상은 초음파로 봤을 때도 안개처럼 하얗게(전문용어로 echogenic하다고 합니다) 보여서 단순한 복수가 아니라는 생각이 들었는데, 실제로 복강 천자를 해서 복수를 뽑아봤을 때 새빨간 혈액성 복수가 확인이 됐습니다.
간혹 비장 종양의 경우, 이 케이스처럼 간혹 이렇게 복강 내에서 비장이 파열되면서 출혈이 생길 때가 있습니다. 혈복(hemoabdomen)이라고 하는데, 이런 경우 출혈로 인해 빈혈이 발생하고, 응급 상황이기 때문에 재빠른 수술이 필요합니다. 앞서 살펴본 VCO의 논문에서는 이렇게 혈복이 있는 경우, 혈관육종의 가능성이 높다고 얘기합니다.
혈복이 없는 경우 혈관육종의 가능성이 19% 정도였지만, 혈복이 있는 환자에서는 비장 종양이 혈관육종일 가능성이 79%에 달합니다. 혈관육종의 예후는 매우 불량한 편이기 때문에 이런 경우, 비장을 적출하고 혈복을 해소해준다고 하더라도 오랜 기간을 살기란 어렵습니다.
다양한 케이스에서 볼 수 있듯이, 비장 종양은 수술을 하느냐 마느냐도 중요하지만, 수술 자체보다도 수술을 하고 난 이후, 진단이 무엇으로 나오느냐, 진단에 따라 추가 치료를 어떻게 하느냐가 더 중요합니다. 혈관육종의 경우 화학요법으로 항암 치료까지 하는 게 추천되고요.
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