강아지 비만세포종

보통 가벼운 마음으로 포스팅을 시작했다가, 글이 길어지기 시작해서 걷잡을 수 없어지면 글을 시작한 걸 후회하곤 하는데, 이번에는 주제 자체가 글이 길어질 걸 각오하고 쓰게 되네요(대략 쓰기 싫다는 얘기). 강아지 비만세포종(Mast cell tumor)에 대한 얘기입니다. 일전에 고양이 비만세포종에 관한 얘기를 몇 번 썼던 적은 있는데, 강아지 비만세포종은 고양이와는 완전히 달라서, 비만세포라는 공통점을 제외하면 거의 다른 질환이라고 생각해도 좋을 정도입니다. 강아지의 비만세포종은 악성 종양인 경우가 많고, 외과적인 접근법, 조직 검사 결과를 토대로 알고자 하는 것들이 고양이와는 많이 다릅니다. 그래서 이번 포스팅에서는 최근 오늘 동물병원을 내원한 비만세포종 환자를 토대로 어떻게 비만세포종을 진단하고 치료하는지에 대한 얘길 해볼까 합니다. (케이스 소개지만, 병 자체가 조금 복잡하고 어려운 내용이라 비만세포종 환자를 케어하시는 보호자분들이나 수의사 선생님들 정도가 흥미를 가질만한 내용일듯 싶습니다.)

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환자는 12살의 중성화한 암컷 닥스훈트로 어깨에 뭐가 생겼는데, 아이가 간지러워하기 시작하더니 혹이 터지고 피가 난다는 히스토리로 내원했습니다. 어깨 쪽 피부에 혹이 생긴지는 1-2달 정도 됐는데, 이전에 타원에서 크게 걱정하진 않아도 될 것 같다는 얘길 듣고 그냥 두셨다가 피가 나고 터져서 오늘동물병원을 오신 케이스입니다. 내원 당시 환자의 피부 종괴 사진은 아래와 같습니다.

종양이 의심되는 상황이라 보호자분께 세침흡인검사(FNA, Fine needle aspiration)를 추천드렸고, 세침 검사 상에서 세포 사진은 아래처럼 확인이 됐습니다.

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동글동글한 원형의 세포가 다수 확인되고, 세포질 내에 보라색 슈가 파우더를 뿌려놓은 것 같은 과립들이 다수 확인되는 걸 볼 수 있습니다. 비만세포종의 전형적인 특징이죠. 이런 세포학 사진을 보게 되면, 수의사들의 머리 속에는 빨간불이 켜집니다. 이게 가벼운 병이 아니라는 생각을 하게 되니까요. 강아지에서 비만세포종은 기본적으로 다른 장기에 전이가 될 수 있는 악성 종양이기 때문이죠. 다만, 비만세포종의 등급(grade)에 따라 악성임에도 양성 종양처럼(거의 전이가 되지 않고, 재발도 잘 안되는) 행동할 때가 있고, 기대 수명이 4개월 정도 밖에 되지 않을 정도로 아주 나쁘게 행동할 때가 있습니다. 비만세포종의 종양 등급(grade)를 알고자 한다면, 조직 검사가 필수죠.

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세포학 검사만으로 비만세포종이 양성 종양처럼 행동할지, 환자를 해칠 악성 종양인지 알기란 쉽지 않습니다. 통상 이 환자의 세포학 사진처럼 과립이 뚜렷하게 보이지 않는 비만세포가 많거나, 육안 병변에서 보듯 종양이 터지는(=궤양이 생긴다고 합니다) 일이 발생하면 악성 종양일 가능성이 높다고는 생각하지만, 정확한 것을 알기 위해서는 조직 검사가 필요합니다.

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이 환자도 종양이라는 걸 확인한 후, 보호자분과 상담을 하고 빠르게 수술을 진행하기로 했습니다. 수술 전에 한 가지 먼저 확인해야하는 게 있다면, 종양의 스테이지(stage)입니다. 등급(grade)이 이 종양이 얼마나 빠르게 전이되고, 커지는지를 알려준다면, 종양의 스테이지(stage)는 이 종양이 이미 어디까지 전이됐는지를 알려줍니다. 스테이징을 한다는 건 종양이 어디까지 전이됐는지를 확인하는 것이라고 볼 수 있죠.

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비만세포종(MCT) 환자의 전이 평가는 어떻게 해야할까요? 비만세포종의 전이 평가를 하기 위해서 어느 수준까지 검사를 해야하는가는 수의사들 사이에서도 매우 논란이 있습니다만, 몇 가지 기준을 살펴볼 수는 있습니다. 비만세포종은 폐로 전이되는 경우는 극히 드물고, 통상 림프절에 전이가 되는 경우가 흔합니다. 혹은 간이나 비장, 골수로 전이가 되곤 하죠.

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전이 평가를 위해 혈액 검사와 소변 검사, 다른 곳에 또 다른 종양이 있지 않은지 신체 검사는 당연하게 진행을 합니다. 논란이 있는 부분은 영상 검사를 어느 수준까지 할 것인가에 대한 문제입니다. 상위 진단 검사인 CT부터 살펴보면, CT의 경우는 비만세포종의 스테이징에 별 도움이 되지 않습니다. 2019년 VRU(Veterinary Radiology & Ultrasound)에 올라온 Jonathan Hughes의 논문을 보면, CT가 비만세포종의 스테이징에 큰 도움이 되지 않더라는 얘기가 나옵니다. 전이가 있는 경우에도 CT가 그걸 정확하게 판단해주지 못한다는 얘기가 나오죠. (그래서 간혹 비만세포종 때문에 CT까지 찍었다는 얘길 들으면 굳이 CT까지…?라는 생각이 들 때가 있습니다.)

마취 없이 조금 더 수월하게 볼 수 있는 흉부 방사선이나 복부 초음파는 어떨까요? 흉부 방사선의 경우는 폐 전이를 평가하기 위한 것인데, 비만세포종은 폐로 전이되는 경우가 매우 드문 편이라 비만세포종을 스테이징할 때 흉부 방사선은 큰 역할을 하지 않습니다. 흉부방사선을 촬영하는 경우는 다른 병이 추가로 더 있지는 않은지, 혹은 흉골 림프절의 비대가 있지 않은지를 확인하기 위해서입니다. 복부 초음파는 조금 더 논란이 있는데, 논문에 따라 도움이 된다고 하는 경우가 있는가 하면, 생각보다 큰 도움이 되지는 않더라고 얘기하는 경우도 있기 때문입니다. 비장과 간, 림프절로 전이가 되는 경우가 있다보니, 복부 초음파를 통해서 비장이 이상해 보이지는 않는지, 간이 이상해보이지는 않는지 확인한다는 차원에서는 복부 초음파가 도움이 되지만, 비장이나 간이 멀쩡해보여도 전이가 있는 케이스들이 있다는 걸 감안해서 큰 도움이 되지 않는다고 하는 논문도 있죠. 오늘동물병원의 경우에는 비만세포종 환자에서 CT 촬영을 권하지는 않지만, 복부 초음파 정도는 추천을 합니다. 복부 초음파에서 무언가 전이 병변이 확인될 가능성이 그리 높지 않다 하더라도, 전이가 의심되는 영상 소견이 확인되면, 비장이나 간의 세침 검사로 조금 더 정확한 staging을 할 수 이다고 생각하기 때문입니다.

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이 환자의 경우, 기본적인 혈액 검사와 소변 검사를 진행했고, 복부 초음파 검사도 함께 진행했습니다. 간과 비장의 모습만 슬쩍 본다면 아래 사진과 같습니다. (간과 비장 모두 전이가 의심되는 병변은 확인되지 않았습니다.)

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비만세포종에서 영상 검사의 가치가 그리 크지 않은 반면, 림프절에 대한 전이 평가는 굉장히 중요합니다. 신체 검사 상에서 림프절이 커져 있지 않은지 확인하는 게 필수고, 인근 체표 림프절의 경우, 세침 검사를 추가로 진행해서 전이된 비만세포가 확인되지 않는지 보는 게 필요하죠. 림프절이 커지지 않았다 하더라도 50% 정도에서 세포 단위의 전이가 확인되는 경우가 있기 때문에 비만세포종의 전이 평가를 할 때는 림프절에 대한 평가를 철저하게 할 필요가 있습니다.

이 환자의 경우, 내원 당일 인근 림프절에 대한 세침 흡인 검사(FNA)를 추가로 진행했고, 다행히 인근 림프절로의 전이는 의심되지 않았습니다. 림프절 전이가 된 환자들은 기대 수명이 1년을 넘기지 못하는 경우가 많지만, 림프절 전이가 되지 않은 케이스들은 6년 이상을 생존하는 경우도 있기 때문에 이 부분은 예후 평가에 있어서 매우 중요합니다.

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이렇게 이러저러한 검사를 하고 나면, 환자의 비만세포종의 staging을 할 수 있습니다. 이 때 하는 staging은 WHO에서 정한 기준을 따릅니다. 아래와 같죠.

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• Stage I: 림프절 전이가 없고, 피부에 단독(=1개만)의 종양이 있는 경우

• Stage II: 림프절 전이가 있고, 피부에 단독의 종양이 있는 경우

• Stage III: 림프절 전이가 있든 없든, 피부에 종양이 여러 개인 경우

• Stage IV: 종양의 갯수와 상관없이 원거리 전이가 있는 경우.

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재밌는 건 이런 stage 구분이 예후와는 큰 상관이 없다는 것입니다. 물론 원거리 전이가 된 4기(stage IV)의 경우 예후는 당연히 불량하겠지만, 종양의 갯수가 더 많은 3기가 1기보다 예후가 더 나쁘지 않고, 갯수가 많지만 림프절 전이에 대한 평가를 고려하지 않는 3기는 림프절 전이가 된 2기보다 예후가 오히려 좋은 경우가 있곤 합니다. (쉽게 생각하면, 피부 생긴 비만세포종의 갯수보다는 림프절 전이 여부가 예후에 더 중요한 역할을 한다는 거죠.)

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이 환자를 기준으로 본다면, 림프절 전이가 없고, 피부에 단독의 종양만 있는 1기의 비만세포종 환자라고 평가가 가능합니다. 심각한 악성 종양인지 아닌지 알 수 없지만, 전이가 되기 전에 최대한 빨리 수술을 할 필요가 있었죠.

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환자의 수술로 넘어가기 전에 비만세포종과 조직검사에 대한 얘기를 조금하고 넘어가볼까 합니다. 비만세포종의 조직 검사 결과를 이해하지 못하면, 비만세포종의 치료도 이해할 수가 없기 때문입니다. 비만세포종이 수의사들에게도 까다로운 건 이 병이 staging(단계)에서 끝나지 않고, grading(등급)에 대한 이해까지 필요로 하기 때문입니다. 비만세포종의 grade(등급)에 따라서 수술만으로 치료가 종료가 되는 케이스가 있는가하면, 항암 치료까지 해야하는 케이스도 있죠. 단순 조직 검사에서 끝나는 것도 아니고, 추가적인 PCR 검사나 면역형광염색검사까지 해야하는 경우도 있습니다.

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비만세포종이 수의사들의 머리를 터지게 만들었던 건 30-40년 전만 해도 비만세포종의 조직학적인 등급(grade)을 구분하고자 할 때 기준이 매우 다양했기 때문입니다. 최근에도 조직검사 리포트에서 확인되는 Patnaik grading system이 있는가 하면, Bostock grading system 같은 것도 있었습니다. 미국에서 많이 쓰인 Patnaik(어떻게 읽는지 아직도 잘 모르겠..) system 기준으로는 Grade I의 비만세포종이 가장 양성적인(=예후가 좋은) 비만세포종이었지만, 영국인인 Bostock은 Grade III를 가장 양성적인(=예후가 좋은) 비만세포종으로 구분했죠.

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환자의 예후를 평가하고자 한다면, 조직검사에서 grade가 명확한 게 좋습니다. 예를 들어 Patnaik system 기준으로 Grade I이라면 90%가 1500일 이상을 살았지만, 같은 기준으로 Grade III라면 150일 안에 사망했습니다. 어중간한 건 Grade II였죠. Grade II의 경우라면 예후 평가가 동전 던지기 수준인데, 절반은 1500일 이상을 살고, 절반은 600일 안에 죽었습니다.

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문제는 종양의 조직 샘플을 판독해주는 병리학자들도 사람이라는 데 있습니다. Patnaik system은 Grade I 비만세포종의 기준을 아주 구체적으로 정해놓고 있는데, 그렇다보니 병리학자들이 조금이라도 이 기준에서 벗어나면 (나중에 도망갈 구멍을 만들기 위해서라도) Grade I이라고 판독문을 주지 않는 거죠. 그리고 병리학자들마다 똑같은 조직 샘플을 보고도 등급 분류가 다르게 나왔습니다. 2003년 수의종양학회 컨퍼런스를 보면 이런 얘기가 언급되죠(유료 링크).

60개의 샘플 중에 4개만이 모든 병리학자들에게 동일한 등급으로 판독됐고, 6개는 똑같은 조직을 보고도 병리학자에 따라서 1부터 3까지 각각 다른 등급으로 판독했다는 얘기가 나옵니다. (병리학자들도 사람이라는 진실한 얘기)

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상황이 이렇다보니 이 시스템을 기준으로 비만세포종의 예후를 평가하기가 어려웠고, 조직 검사를 했음에도 어떤 환자에게 재수술이 필요한지, 혹은 어떤 환자에게 추가적인 항암 치료가 필요한지 알기가 쉽지 않았습니다.

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그래서 최근에는 이 등급 분류 기준을 두 단계로 나눠서 구분하는 새로운 grading system이 생겼습니다. 이 분류 기준 아래에서 비만세포종은 저등급(low grade)와 고등급(high grade)으로 구분합니다. 애매했던 Grade II를 없애버린 거죠. 기준도 조금 더 심플하게 바꿔서 판독하는 병리학자에 따라 등급이 달라지는 일이 없도록 만들었습니다. (Kiupel grading system이라고도 하는 two tier system에서는 병리학자가 달라지더라도 거의 99%에 가깝게 동일한 판독 결과가 나옵니다.)

이 분류 기준에서 high grade인 비만세포종의 평균 기대 수명은 4개월 미만이고, low grade인 경우에는 2년 이상을 삽니다. 진료 수의사 입장에서도 high/low grade로 구분하는 투티어 시스템을 적용하면, 어떤 환자에서 재수술을 해야하는지, 혹은 추가적인 항암 치료를 해야하는지가 비교적 명확해지죠.

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아래에서 이 환자의 조직검사 리포트를 살펴보겠지만, 최근의 조직 검사 결과지들은 대부분 3티어로 구분하는 Patnaik system과 2티어로 구분하는 최근의 grading system을 모두 알려줍니다.

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치료는 어떻게 해야할까요? 비만세포종은 수술을 할 수 있는 부위라면 수술을 하는 것이 추천됩니다. 그것도 가능한 넓게, 종양에서 충분한 마진을 두고 수술을 하는 것이 추천되죠. 종양만 제거한다든가(=속칭 알까기) 하는 건 마진을 확보할 수 없는 불가피한 경우가 아니라면 모두 잘못된 수술입니다. 비만세포종 환자가 수술을 하지 않는 경우는 이미 원거리 전이가 확인된 Stage IV의 환자라든가, 수술이 불가능한 부위인 경우 뿐입니다.

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얼마나 넓게 째야할까요? 전통적으로는 종양을 기준으로 좌우 3cm, 깊은 쪽으로는 1 fascial plane(피부에 생긴 종양이면, 근막까지 째라는 얘기)이 원칙이었습니다. 상하좌우 3cm를 기준으로 삼는다면 상당히 넓게 짼다는 얘기인데, 대형견이라면 이게 가능할 수 있지만, 소형견에서 3cm 마진은 달성하기 어려운 경우가 많습니다. 그래서 최근에는 3cm 마진이 분명히 필요한가에 대한 얘기들이 나오고 있죠. 2cm 정도면 충분하다는 얘기도 있고, 종양의 크기에 따라 비례해서(proportional) 마진을 결정하자는 얘기들도 있습니다. Proportional margin에 대한 최근 논문을 살펴보면, 이게 마진을 크게 남기는 거에 비해서 예후가 나쁘지 않다는 얘기가 나옵니다.

오늘동물병원은 그래서 이 논문을 기준으로 MCT를 제거할 때면 2cm 마진을 기준으로 삼습니다. 가능하다면 최대 2cm 정도의 마진을 두고 외과적으로 종양을 제거하는 거죠. 그 기준을 토대로 본 이 환자의 수술 사진은 다음과 같습니다.

깊은쪽으로도 제거를 해야하기 때문에 근막(이 위치에서는 얇은 근육이 있기 때문에 근육을 일부 제거)까지 제거합니다. 제거 후의 사진을 보면 아래와 같습니다.

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이 환자의 경우는 다행히 수술로 넓게 제거가 어렵지 않은 부위에 종양이 생겼지만, 그렇지 않은 경우도 있습니다. 얼굴 주변에 생긴다거나, 다리에 생기는 경우에는 이렇게 넓게 피부를 제거할 수가 없기 때문에 수술이 까다롭죠. 아예 수술이 안되는 경우도 있고, 경우에 따라서는 마진을 충분히 확보하지 못한채 종양을 제거하게 되곤 합니다. 이 환자가 아닌 다른 비만세포종 환자의 사진을 보면 이렇습니다.

위 사진에 있는 환자는 비만세포종이 항문 바로 옆에 생겼는데, 이런 경우라면 2cm 마진을 확보하고 수술을 하는 것이 현실적으로 어렵습니다. 마진을 충분히 확보하지 못한다는 얘기는 수술을 한 이후에도 몸에 종양 세포를 남겨놓고 나올 수 있다는 얘기인데, 그러면 아무래도 재발의 가능성이 높아지고, 악성도가 높은 비만세포종이라면 환자의 기대 수명이 짧아질 수 있죠.

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이렇게 제거한 종양은 앞서 말했듯, 등급(grading)을 확인하고, 완전히 종양을 잘 제거했는지(=Clean margin을 달성했는지) 알기 위해 조직 검사를 의뢰합니다. 비만세포종이라는 걸 세침 검사로 알고 있지만, 예후 판단을 위해(그리고 추가 치료가 필요한지 알기 위해) 조직 검사를 의뢰하는 거죠. 오늘동물병원은 미국의 IDEXX로 조직검사를 의뢰합니다. 환자의 조직검사 결과는 다음과 같습니다.

복잡하게 이런저런 내용들이 영어로 쓰여져 있지만, 중요한 정보는 크게 2가지입니다(굵은 글씨로 표시한 것). 하나는 3 tier system으로 구분했을 때, Patnaik Grade II, 2 tier system으로 구분했을 땐 High grade의 비만세포종이라는 것이고, 또 다른 하나는 종양이 완전하게 잘 제거됐다는 얘기입니다.

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종양이 깔끔하게 잘 제거가 됐으니, 재수술은 필요하지 않지만, 고등급(high grade)의 비만세포종이니 제거가 잘됐는지 여부와 상관없이 환자의 기대수명을 늘리기 위해 항암 치료가 추천됩니다.

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만약 high grade가 아닌 low grade라면 어떨까요? 비만세포종은 수술에서 클린 마진을 달성했는지, 조직 검사 결과에서 어떤 등급이 나왔는지에 따라 치료 방향이 많이 달라지게 됩니다. High grade의 예후가 안 좋을 가능성이 몹시 높은 반면, low grade는 재발이나 전이 가능성이 상대적으로 예측하기 쉽지 않은데, 이 때 확인해보게 되는 것 중 하나가 비만세포종의 예후 패널입니다. 비만세포종의 예후를 좀 더 명확하게 평가하기 위해 일반적인 조직 검사에 추가적으로 하는 검사라고 생각하면 됩니다(환자에게 뭘 더 하는 건 아니고, 의뢰한 조직을 가지고 추가 검사를 진행합니다.)

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이렇게 high grade냐 low grade냐에 따라(=Kiupel grading system), 혹은 수술이 클린 마진이었냐, 더티 마진이었냐에 따라 치료 방향이 달라지는 걸 정리해놓은 플로우 차트가 있습니다. (투 티어 시스템을 제안한 Kiupel이 있는 미국 미시간 대학교의 자료.) 먼저 재수술을 해야되느냐 아니냐에 대한 얘기입니다.

비만세포종은 원거리 전이만 없다면, 가능한 국소적으로 확인되는 종양을 최대한 제거하는 수술이 제일 중요한 치료 과정 중 하나인데, 만약 잘 제거되지 않았다면, 어떻게 해야하는가에 대한 얘기죠. 조직 검사에서 클린 마진이 나왔다면, 굳이 재수술을 할 필요는 없습니다. 다만 더티 마진이 나왔다면, 종양의 등급을 확인해야하죠. 종양의 등급이 high grade라면 재수술이 필요합니다. 수술 부위를 다시 넓게 째서 몸에서 종양을 완전히 제거해야하죠.

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만약 더티 마진인데 low grade라면 그 때는 증식 표지자(proliferation marker, 혹은 proliferation indices)라고 하는 걸 봅니다. 이 때 등장하게 되는 게 비만세포종의 예후 패널입니다. 오늘동물병원의 케이스를 토대로 예를 들어보죠. 케이스의 닥스훈트 환자는 high grade의 비만세포종이니 설명을 위해 (앞서 살짝 사진으로 보여준) 항문 옆에 비만세포종이 생긴 환자를 살펴보겠습니다. 항문 옆에 비만세포종이 생긴 환자의 조직 검사 결과는 아래와 같습니다.

수술을 하기 전에 클린 마진이 어려울 거라는 걸 예상하고 들어갔지만, 실제로 조직 검사 상에서 Incompletely excised(불완전하게 절제됨)이라고 뜨는 걸 확인할 수 있습니다. 진단명은 세침 검사(=세포학 검사)에서 확인한 것처럼 MCT로 나왔고, 이 케이스의 경우에는 똑같은 Patnaik grade II지만, two tier system 기준으로는 low grade라고 나왔죠.

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이 환자도 전이는 없었으니 clean staging입니다만, Low grade에 더티 마진(dirty margin)인 셈입니다. 이런 경우, 앞서 얘기했듯 이 환자가 재발을 할지 재발을 하지 않을지 비만세포종(MCT) 예후 패널을 봅니다. (추가 검사고 비용도 꽤 비싼 편이지만, 이런 경우에는 볼만한 가치가 있는 검사죠.)

여기서 증식 표지자가 나옵니다. MCT의 경우, 보통 Ki-67이라고 하는 것과 AgNOR이라고 하는 걸 증식 표지자로 봅니다. 이 염색법들을 이용하면 비교적 정확하게 비만세포종의 예후를 평가할 수 있습니다. 만약 low grade인 비만세포종의 증식표지자(proliferation marker)가 낮게 나온다면, 더티 마진이라 하더라도 재발할 가능성이 낮다고 생각할 수 있죠. (IDEXX 판독에 있는 걸 그대로 옮기자면) Ki-67이라는 것과 AgNOR을 곱한 값이 54를 넘어가면 예후가 불량할 가능성이 높고, Ki67이 23을 넘어가도 예후가 불량할 가능성이 높습니다. 즉, 이 환자의 경우는 증식 표지자를 토대로 볼 때, 예후가 불량할 가능성이 높은 셈이죠.

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다시 미시간 대학교의 플로우차트로 돌아가보면, 이 환자는 더티 마진이고, low grade이지만, 증식 표지자가 높게 나왔기 때문에 가능하다면 재수술을 해서 마진을 다시 확보하는 것이 필요합니다. (반대로 이 환자가 똑같이 더티 마진이고, low grade이지만, 증식 표지자가 낮게 나왔다면, 더티 마진이어도 재수술을 하지 않고 재발을 모니터링하는 정도로만 관리하기도 하죠.

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이 환자처럼 애초에 더티 마진을 예상하고 들어갔고, 재수술이 어려운 상황이라면 어떻게 해야할까요? 국소적인 치료(local therapy)에는 재수술만이 아니라 방사선 치료(radiation therapy)도 옵션이 됩니다. 이 환자의 경우라면, 가장 추천되는 건 방사선 치료를 하는 거겠죠. 방사선 치료가 현실적으로 어려운 상황이라면 항암 치료를 차선으로 고려해볼 수도 있습니다. 방사선 치료는 국소적인 치료(local therapy)이니, 전신 치료(systemic therapy)인 항암 치료는 언제 고려해야할까요? 여기에 대한 플로우 차트도 있습니다.

잠깐 다시 처음의 환자(high grade 나온 닥스훈트)로 돌아가보죠. 이 환자의 경우 조직 검사에서 high grade가 나왔으니, 굳이 추가적인 예후패널을 볼 필요는 없습니다. 전이 여부와 상관없이 전신 약물(=항암제)가 추천되죠. 반면 low grade가 나온 엉덩이 MCT 환자는 low grade면서 전이가 없는 negative staging인데, 증식 표지자(proliferation indices)가 높게 나왔으니, 역시나 (방사선 치료를 제끼고 본다면) 전신 약물로 항암 치료가 추천됩니다.

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증식 표지자 외에 한가지 더 보는 걸로 c-kit mutation이라는 것과 KIT pattern이라는 게 있는데, 엉덩이 MCT 환자는 c-kit mutation이 negative, KIT pattern이 2로 뜬 걸 볼 수 있습니다. 증식 표지자를 차치하더라도, 이런 경우라면 전신 약물이 추천됩니다. 예후가 안 좋을 가능성이 높기 때문입니다. (플로우 차트를 보면 이 모든 걸 다 떠나서 전이가 이미 확인된 경우(=positive staging)엔 항암 치료가 추천됩니다)

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전신 치료(systemic therapy)를 하고자 할 때 쓰는 약은 어떤 게 있을까요? 최근에는 팔라디아(=토세라닙)를 많이 쓰지만, 전통적으로 좀 더 루틴하게 쓰는 약은 빈블라스틴이나 CCNU(=로무스틴) 같은 약입니다. 로무스틴을 국내에서 구하기 어렵다는 걸 감안하면, 한국의 경우에는 빈블라스틴과 스테로이드를 조합한 항암 치료 프로토콜을 사용하곤 하죠. 최근에는 TKI(Tyrosine kinase inhibitor)라는 팔라디아를 먹는 항암제라면서 처방하기도 합니다. 예후 패널을 본 경우라면 팔라디아를 치료 약물로 고려할지 말지도 어느 정도 생각해볼 수 있는데, 플로우차트는 이렇습니다.

팔라디아가 환자의 비만세포종에 효과적일지 아닐지는 c-kit mutation이라는 걸 봅니다. 엉덩이 MCT 환자를 보면, c-kit mutation이 exon 8과 11 모두에서 negative로 뜹니다. positive가 뜨면 팔라디아 반응이 좋겠다고 생각하고, 팔라디아를 항암 치료제로 적극 고려하죠. 하지만 환자처럼 negative가 뜬 경우에는 KIT pattern까지 함께 살펴보는데, 이 환자의 경우 KIT pattern 2니까 역시나 c-kit mutation에 상관없이 팔라디아를 전신 약물로 고려해볼 수 있습니다.

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오늘동물병원이 이런 자료들을 토대로 비만세포종을 관리하는 방법을 정리하자면 대충 이렇습니다.

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1. 클린 마진에 클린 스테이징(=전이가 안됐는데 잘 뗀 케이스)이고 Low grade의 MCT라면 수술로만 치료를 종료합니다. 이런 경우 종양이 재발하거나 공격적으로 행동할 가능성은 5% 정도 뿐입니다. 보호자분이 5%의 가능성에 불안해하신다면 예후 패널을 보지만, 보통 강력하게 예후 패널을 추천드리지는 않습니다.

2. 클린 마진에 클린 스테이징이지만 High grade의 MCT라면 어차피 예후가 안 좋을 가능성이 높기 때문에 굳이 예후 패널을 보지는 않습니다. 이런 경우라면 예후 패널을 보지 않고 바로 전신약물로 항암 치료를 추천드리죠.

3. 더티 마진에 클린 스테이징(전이는 안됐는데, 제대로 못 뗀 케이스)이고 low grade MCT라면 예후 패널을 적극 추천드립니다. 예후 패널이 추가 치료를 해야하는지 알려주기 때문입니다. 만약 패널검사에서 증식표지자가 낮게 확인된다면 굳이 추가 치료를 하지 않고, 재발 모니터링만 하지만, 반대로 증식 표지자가 높게 확인된다면 방사선 치료를 권하거나, 항암 치료를 추천합니다.

4. 이미 전이가 된 케이스라면 (원거리 전이냐, 림프절 전이냐에 따라서 조금 복잡해지는 또 다른 내용들이 있는데) 항암 치료가 반드시 추천됩니다.

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다시 처음의 환자(닥스훈트)로 돌아가면, 이 환자는 전이가 없고, 종양도 잘 제거했으니, 클린 마진에 클린 스테이징이지만, high grade의 MCT로 등급이 분류됐고, high grade라면 굳이 예후 패널을 보지는 않습니다. 하지만 재발 가능성도 높고, 환자가 비만세포종 때문에 사망할 가능성도 높으니 항암 치료를 적극 추천드리죠.

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항암 치료의 옵션은 오늘동물병원의 경우, 빈블라스틴 주사제와 스테로이드를 함께 사용하는 방법과 팔라디아를 이용한 메트로놈 치료법을 모두 고려합니다. 어느 쪽의 근거가 더 탄탄하냐 하면, 아무래도 좀 더 전통적인 빈블라스틴과 스테로이드 쪽의 근거가 더 탄탄합니다만, 팔라디아 자체의 항암 반응성이 워낙 좋다는 얘기가 있어 최근에는 이 둘을 모두 옵션으로 고려하죠. 주사를 이용해 MTD(Maximally Tolerable Dose) 방식으로 항암을 하는 것과, 경구 항암제를 이용해서 메트로놈 방식으로 치료하는 것엔 둘 다 각각의 장단점이 있습니다. 이 환자의 경우엔 보호자분과 상의 후, 팔라디아를 이용한 항암 치료를 하기로 결정했습니다.

팔라디아는 보통 월수금으로 약을 이틀에 한 번 정도 먹이게 되고, 항암제이기 때문에 부작용에 대한 모니터링을 면밀하게 합니다. 소화기 부작용(구토나 설사, 식욕부진)이 가장 흔하게 나타날 수 있고, 항암제이니 당연히 골수 억압도 부작용으로 볼 수 있죠. 고혈압을 유발하거나, 단백뇨가 생기는 경우도 있어서 혈압 측정이나 소변 검사도 반복적으로 해야합니다. 통상적으로 미니멈 6개월 정도 투약을 하고 약을 중단할지 계속 먹일지 결정하게 되는데, 재발없이 잘 지낸 게 6개월이어야 약을 끊는 걸 고려해볼 수 있고, 그렇지 않다면 특정 시점을 정해놓지 않고, 종양이 컨트롤이 된다고 판단할 때까지 계속 먹입니다.

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비만세포종은 상당히 흔한 피부 종양 중에 하나입니다. 복잡하지만 각각의 상황에 따라 치료 방법이 달라지게 되고, 이 포스팅에서 언급한 것 외에도 추가적으로 시도해볼 수 있는 것들이 있어서 관리가 마냥 플로우차트대로 흘러가지는 않습니다. 최근에는 스텔폰타(비만세포종 주사치료제, 종양에 주사하면 비만세포종이 사라지는 신약) 같은 주사제가 새롭게 나와서(아직 국내 출시 안됨) 비만세포종의 관리 옵션은 점점 더 다양해지고 있죠. 포스팅에서 얘기한 것처럼 대략적인 가이드라인은 있지만, 종양이 발생한 위치나, 전이 여부, 종양의 등급에 따라서 치료 방법이 달라질 수 있으니, 환자에 맞는 맞춤형 관리가 필수적인 종양이죠. 길게 써놓고 보니 이렇게까지 쓸 일인가 싶은 생각이 들지만, 이런 배경 때문에 똑같은 비만세포종 환자라도 치료나 진단과 관련된 게 모두 달라지게 됩니다(“옆 병원에서 이렇게 치료했다는 왜 우리애는 약까지 먹나요”가 충분히 말이 되는 종양이죠). 수의학적인 배경지식이 없는 보호자분이 이 모든 걸 고려하시는 건 불가능에 가깝다보니, 수의사의 역할이 매우 중요한 종양이기도 하고요.

오늘동물병원

서울특별시 성동구 왕십리로 104 2층

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