강아지 악성 유선 종양

강아지 유선 종양은 3년 전쯤 블로그에서 한 번 다뤘던 적이 있습니다만, 당시에는 (강아지 유선 종양의 개괄적인 얘기를 했을 뿐) 양성 유선 종양 케이스를 다뤘었으니, 이번에는 악성 케이스를 한 번 다뤄볼까 합니다. 진단과 치료에 대한 부분이 3년 전이나 지금이나 크게 달라진 건 없지만, 양성이 아니라 악성인 경우에는 치료가 어떤 식으로 조금 더 나아가는지에 대한 얘기를 3년 전 썼던 글에서 조금 더 덧붙여보는 거죠.

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환자는 14살의 중성화한 암컷 말티즈로 유선 종양 환자들이 대부분 그렇듯 중성화를 늦게 한 히스토리가 있었습니다. 보호자분께서는 유선에 혹이 만져진지는 좀 됐지만, 나이가 많아서 수술이 부담스럽다는 다른 병원에서의 얘기를 들으시고, 수술 없이 지켜만 보는 중이셨습니다. 처음 내원 당시 환자의 모습은 이랬습니다.

좌측의 마지막 다섯 번째 유선에 꽤 커다란 종양이 있었고, 종양이 터져서(전문적으로는 궤양이 생겼다고 합니다) 피와 진물이 나오는 상황이었습니다. 유선종양은 양성종양(=혹)과 악성종양(=암)의 비율이 대략 50:50이고, 악성 종양 중에서 절반은 전이가 됐고, 절반은 전이가 되지 않았다고 합니다. 어떤 것이 악성 종양이고, 어떤 것이 양성 종양인지 정확하게 알기 위해서는 조직 검사가 필요한데, 그렇다보니 수술을 해서 제거하기 전에는 양성인지 악성인지 알기가 쉽지 않죠.

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하지만 대략적인 추측은 해볼 수 있습니다. 양성 종양은 사이즈가 비교적 작고 단단하면서, 경계가 명확한 경우가 많은 반면, 악성 종양은 사이즈가 상대적으로 크고, 경계가 불명확한 경우가 많습니다. 그리고 이 케이스처럼 종양이 터지는 경우도 악성 종양에서 더 흔하게 볼 수 있죠. 피부에서 유동적으로 움직이지 않고, 복벽의 근육에 달라붙어있는 것 같은 케이스들도 악성 종양에서 더 흔하게 보게 되는 특징입니다.

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이 환자의 경우는 종양의 크기가 비교적 큰 편이고, 종양의 표면에 궤양이 생겨서 내원했기 때문에 악성 종양일 가능성이 상당히 높다고 생각이 됐습니다.

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유선 종양은 수술을 가장 우선적인 치료법으로 선택합니다. 강아지 유선 종양에서 수술이 추천되지 않는 경우는 딱 2가지 경우 뿐인데, 이미 원거리 전이가 있어서 간이나 폐에서 전이 병변을 확인하게 되는 경우(=Stage 5)와 염증성 유선종양(inflammatory mammary carcinoma)의 경우에는 수술이 추천되지 않습니다. 염증성 유선종양의 경우는 수술을 해도 넓게(diffuse) 퍼진 종양 때문에 완벽하게 종양을 제거하는 게 어렵고, 국소적인 응고장애 이슈도 있어서 수술 후에도 예후가 불량하기 때문입니다.

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염증성 유선 종양의 경우는 유선 종양 중에서도 예후가 불량한데, 통상 조직 검사를 하기 전에 가능성을 점쳐 볼 수 있습니다. 조직검사가 진단에 도움을 주는 경우도 있지만, 보통 종양의 모습을 통해 진단을 내게 되는 병(임상병리학적인 진단이기보다는 임상적인 진단에 가깝다고 얘기합니다)이기 때문입니다. 종양 부위가 전체적으로 빨갛게 염증성 변화를 보이면서 붓는다든가, 환자가 종양 부위를 많이 아파한다거나, 열감을 보이는 경우에는 염증성 유선 종양이라고 보고 수술을 하지 않습니다.

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염증성 유선 종양이 환자의 상태와 수의사의 임상적인 판단을 통해 진단을 내리는 거라면 원거리 전이가 있느냐 아니냐의 여부는 영상 검사를 통해 내립니다. 유선 종양은 림프절이나 폐, 간으로 전이되는 경우가 흔하고, 심지어는 뼈로도 전이가 되곤 하기 때문에 흉부 방사선, 복부 초음파 검사가 추천되고, 이상적이라면 CT 검사 또한 추천됩니다. 이 환자의 경우는 종양의 크기나 궤양이 나타난다는 점 때문에 악성 종양 가능성을 높게 보고, 보호자분과 상의 후 CT 촬영을 진행했습니다. 환자의 CT 촬영 결과는 다음과 같습니다(CT는 타원 의뢰 검사로 진행됐습니다).

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림프절이 커졌다는 찝찝한 얘기가 있지만, 다행히 원거리 전이가 의심되지는 않는 상황이었습니다. 림프절 전이 여부는 뚜렷하게 커져서 누가 봐도 종양이 전이됐겠거니 하는 정도가 아니라면, 조직 검사를 통해서 전이 여부를 확인합니다. 보호자분께서 비용적인 여유가 있는 경우라면 감시림프절 검사(Sentinel lymph node mapping)를 통해서 종양에서 림프관이 가장 먼저 어디로 흘러들어가는지(lymphatic drainage)를 확인하기도 하죠. (이 케이스는 진행하지 않았습니다.)

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CT 검사에서는 인접해있는 서혜부 림프절(inguinal lymph node)로의 전이를 완전히 배제할 수는 없는 상황이었지만, 이런 경우에 수술을 진행하지 않는 것은 아닙니다. 이런 경우에는 수술을 진행하되, 수술을 할 때 림프절을 같이 제거해서 함께 조직 검사를 의뢰하죠. 림프절이 커져있는 게 단순히 궤양 같은 문제 때문에 반응성으로 커진건지, 종양이 전이되어서 커진건지는 조직 검사에서 알려주게 됩니다.

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수술을 어떻게 진행해야 할까요? 고양이에서의 유선 종양이 고민없이 깔끔한 전적출이라는 명확한 선택지가 있는 반면, 강아지는 그렇지 않습니다. 종양의 위치와 크기에 따라 수의사가 어떤 수술 방법을 선택할지 골라잡을 수 있죠. 예를 들어 3년 전에 소개했던 케이스는 나이가 어린 강아지의 유선종양이었고, 크기도 작아서 양성 종양일 가능성이 높았기 때문에 종양만 제거하는 수술(lumpectomy)을 했습니다. 이 케이스의 경우는 종양이 좌측 다섯번째 유선에만 위치해 있어서 다섯 번째 유선만 제거하는 수술(분방 단위 절제, simple mastectomy)를 고려해볼 수도 있지만, 사이즈가 작지 않으니, 림프관을 공유하는 3,4,5번째 유선을 함께 제거하는 수술(regional mastectomy)도 옵션이 될 수 있습니다. 혹은 향후 같은 쪽 유선에서 재발할 수 있다는 가능성까지 고려해서 편측 전적출(unilateral mastectomy)도 생각해볼 수 있죠.

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이렇게 수술 규모를 작게 할지, 크게 할지를 결정하는 것을 surgical dose라고 합니다. 약을 처방할 때 용량을 결정하는 걸 drug dosing이라고 하는데, 수술도 똑같은 개념이랄까요. 강아지 유선 종양의 수술법 선택이 까다로운 건 어느 정도 수준까지 수술을 하는 것이 가장 예후가 좋은가에 관한 명확한 근거가 없기 때문입니다.

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강아지 유선종양에서 “어디까지 쨀 것인가”는 수술의 목표가 무엇인가에 따라 달라질 수 있습니다. 유선종양 수술의 목표는 2가지가 될 수 있습니다. 첫번째 목표는 발생한 종양을 클린 마진(종양을 몸에 남겨놓지 않고 완전히 제거하는 것)으로 제거하는 것입니다. 가장 중요한 목표죠. 두 번째는 첫번째 목표를 달성하면서 동시에 종양이 발생하지 않은 다른 유선에서 종양이 재발하는 것까지 예방하겠다는 목표입니다.

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발생한 종양을 완전히 제거하겠다는 첫번째 목표는 당연한 것이니 별다른 이론의 여지가 없지만, 종양이 발생하지 않는 다른 유선까지 예방 목적으로 제거하는 것에는 여러 엇갈린 근거들이 있습니다.

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1985년의 논문과 2005년의 JAVMA 논문을 보면, 수술 방법의 선택이 기대 수명(overal survival time)이나 DFI(disease free interval, 재발까지 걸리는 시간)에 별 영향을 주지 않는다는 얘기가 있죠.

반면 2008년 Veterinary Surgery에 올라온 논문을 보면 조금 더 공격적인(=더 넓게 제거하는) 수술이 재발 방지에 있어서 조금 더 낫다는 얘기도 있습니다.

편측 전적출을 하지 않고, 부분적인 적출(1,2,3번째 유선 혹은 3,4,5번째 유선을 함께 제거하는 regional mastectomy)을 하는 케이스에서는 58% 정도가 남아있는 같은 쪽의 유선에 종양이 재발하는 경우가 있었다는 얘기죠. 그래서 이 논문의 저자는 재수술의 가능성을 줄이기 위해서 유선 종양이 생기면 예방적인 차원에서 편측 전적출을 하는 것을 추천합니다. (물론 이걸 반대로 얘기하면 부분적인 절제를 해도 42%에서는 종양이 재발하지 않았다는 얘기인데, 만약 첫 수술에서 편측 전적출을 했다면, 42%는 불필요하게 큰 수술을 했다는 얘기가 될 수도 있죠.)

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수술의 규모가 커지면, 당연히 수술 후 합병증의 가능성도 커지고 수술 비용도 커집니다. 가장 이상적인 상황에서라면 수술 후 합병증의 가능성을 줄이면서, 환자에게서 유선 종양이 재발하거나 재수술을 하지 않도록 딱 적당한 surgical dose를 찾는 것인데, 아직까지는 이게 확률 싸움이 될 수 밖에 없는 셈이죠. 이런 수술 규모 결정이 반대쪽 유선의 종양 발생률과는 아무런 상관이 없다는 점은 둘째치고, 같은 쪽에 남아있는 유선에서의 재수술 가능성조차도(=새로운 종양이 생기거나, 재발하거나) 대충 6:4 정도이니… 수의사나 보호자나 고민이 될 수 밖에 없습니다. (여기에 재발률과 생존 기간은 또 다른 얘기가 되기도 해서… 머리가 더 복잡해집니다.)

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그래서 유선 종양을 수술할 때는 종양의 크기나 위치에 따라 고려 가능한 수술법을 보호자분께 제시하고, 보호자분과 상의 하에 수술법을 선택하게 됩니다. 케이스의 환자는 수술 방법으로 둘 중 하나를 고려했습니다. 생긴 위치는 다섯번째 유선이었지만, 사이즈가 환자의 크기 대비 큰 편이라 다섯번째 분방만 절제하는 건 추천하기 어려웠고, 3,4,5번째 유선을 함께 적출하는 regional mastectomy와 향후 1,2번 유선에서 재발할 가능성을 고려해 편측 전적출(unilateral radical mastectomy)을 추천드렸죠. 이 환자의 보호자분께서는 가능하면 수술 규모를 줄이길 원하셨고, 3,4,5번째 유선을 제거하는 regional mastectomy로 수술을 하기로 했습니다. 환자의 수술 사진은 다음과 같습니다.

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유선종양이 다른 종양과 달리 수술을 할 때 애매한 점은 수술 방법을 선택하는 것이 딱 정해지지 않은 것처럼 수술 마진을 선택하는 것도 애매하다는 것입니다. 비만세포종(mast cell tumor)이나 연부조직육종(Soft tissue sarcoma)이 몇 cm 마진을 두고 수술해야한다는 기준이 얼추 정해져있는 반면, 유선종양은 수술을 하는 수의사에 따라 마진 설정을 다르게 할 수 있습니다. 악성이 의심되는 경우 보통은 종양을 기준으로 2cm 마진을 두는 걸 추천하되, 환자의 크기나 종양의 크기에 따라서 마진을 조금씩 다르게 적용할 수 있다고 하죠. 이 환자의 경우는 2cm를 기준으로 마진을 잡았고, 깊은 쪽으로도 근막 하나를 종양과 함께 제거해서 deep margin을 확보하는 수술을 했습니다. 다섯번째 유선에 생긴 종양이었으니, CT에서 경미하게 커진 것으로 확인됐던 서혜부 림프절도 함께 제거했죠.

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이렇게 종양 수술을 하고 나면 (그게 유선 종양이 아니더라도) 수술을 한 수의사는 성적표를 받는 학생의 마음으로 조직검사 결과를 기다리게 됩니다. 시험을 볼 때면, 확실하게 알고 답을 적어내는 문제가 있고, 긴가민가하게 아는데 둘 중 하나가 답인 것 같아서 찍는 문제가 있죠. 어떤 경우에는 아는 게 전혀 없이 하늘의 뜻에 따라 연필을 굴려서 찍는 문제도 있습니다. 종양 수술을 하는 수의사의 마음이 딱 그렇습니다. 악성이냐 아니냐가 하늘의 뜻이라면, 마진은 수의사가 풀어내는 문제에 가깝기 때문입니다. 특히 이렇게 정해진 마진이 뚜렷치 않아서 수의사의 판단이 깊게 관여하는 유선종양 같은 경우는 긴가민가하게 아는데 둘 중 하나가 답인 것 같아서 찍는 문제를 푸는 느낌이 들 때가 있곤 합니다. 조직검사를 의뢰할 때는 마진을 평가해달라는 요청을 하게 되는데, 더티 마진이 나올까봐 조마조마한 마음으로 검사 결과지를 받아보게 됩니다. 수술을 잘했다고 생각이 드는 경우에도 더티 마진이 나오는 경우가 있고, 더티 마진이 나오면 유선 종양 같은 경우는 재수술을 해서 다시 마진을 확보해야만 합니다. 조직 검사의 목적이 악성인지 양성인지를 알기 위한 것도 있지만, 마진이 충분했는지(=재수술이 필요한 건 아닌지)를 알기 위함도 있으니, 조마조마할 수 밖에요.

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어쨌든 이 환자의 조직 검사 결과지는 다음과 같습니다.

복잡한 얘기들을 다 차치하고 본다면, 악성 종양(Mammary carcinoma, intermediate-grade)으로 확인이 됐고, 다행히 마진은 클린 마진(complete excision)으로 확인됐습니다. 한가지 더 확인된 게 있다면, 함께 떼어서 보낸 서혜부 림프절의 종양 전이 여부도 전이가 되지 않은 것으로 확인이 됐죠. CT에서 약간 커진것처럼 보여서 찝찝했던 부분을 걱정할 필요 없다고 얘기해준 셈입니다.

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종양은 스테이지(보통은 전이 여부를 판단, 한국말로는 병기라고 합니다)와 그레이드(보통의 종양이 얼마나 빠르게 자라는지, 얼마나 쉽게 전이가 되는지를 판단, 한국말로는 악성도라고 볼 수 있습니다)를 평가하는데, 이 환자의 경우 수술 전에 종양의 크기는 2.7cm, 원거리 전이 여부는 없다고 판단됐고, 수술 후에 림프절 전이는 없고, Intermediate grade라고 평가됐습니다. 강아지 유선 종양의 스테이지 구분은 아래와 같은 기준을 따릅니다.

Stage	종양의 크기 (Tumor Size)	림프절 전이 여부 (Lymph node status)	원거리 전이 여부 (Metastasis)
Stage I	3cm 미만	전이 없음	원거리 전이 없음
Stage II	3-5cm 사이	전이 없음	원거리 전이 없음
Stage III	5cm 이상	전이 없음	원거리 전이 없음
Stage IV	크기 상관 없음	전이 있음	원거리 전이 없음
Stage V	크기 상관 없음	전이 여부 상관 없음	원거리 전이 있음

최종적으로 이 환자는 종양의 크기 2.7cm, 림프절 전이 없음, 원거리 전이 없음으로 Stage I의 환자라고 평가할 수 있었죠.

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종양의 악성도(grade)는 어떨까요? (이렇게까지 굳이 자세하게 알 필요까지는 없지만,) 병리학자들은 조직 검사 결과를 토대로 악성도를 크게 3단계로 구분합니다. Low grade, intermediate grade, high grade로 구분하죠. 몇 가지 기준들을 토대로 점수를 매겨서 몇 점 이상이면 악성도가 높다는 식으로 구분합니다. Grade가 높을수록 예후는 불량합니다. 이 환자의 경우는 intermediate grade로 구분이 됐습니다.

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그럼 이 다음은 뭘까요? 암이니까 추가적인 항암 치료가 필요한 건 아닐까요? 수술만으로 치료를 끝내도 괜찮을까요?

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강아지의 유선 종양은 전이가 없는 경우 대부분은 수술만으로 치료가 종료됩니다. 이 환자의 경우도 그렇죠. 수의종양학의 바이블이라는 Withrow & MacEwen’s Small Animal Clinical Oncology에는 강아지 유선 종양 환자에서 언제 추가적인 항암 치료가 추천되는지에 대한 얘기가 잘 정리되어 있습니다.

종양이 3cm 이상으로 커도 항암 치료를 추천하고, 림프절 전이가 있거나, 종양의 종류가 통상 보게 되는 carcinoma(암종)이 아니라 유선에 생긴 골육종(osteosarcoma)이나 염증성 유선 종양(inflammatory carcinoma)일 때는 항암 치료를 추천한다고 얘기합니다.

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쉽게 생각해서 Stage I이 아니라면, 일단 수술 이후에도 추가적인 항암 치료를 추천한다는 얘기죠. 항암제로는 통상 고양이와 마찬가지로 독소루비신을 추천합니다. 림프절이나 원거리 장기에 전이만 없다면, 대부분의 케이스에서 수술만으로 치료가 종료되기 때문에 흔하게 보는 악성 종양이지만, 상대적으로 항암 치료에 대한 에비던스는 많이 부족한 편입니다. 하지만 그럼에도 이미 전이가 있는 것으로 확인됐거나, 예후가 안 좋을 것으로 예상되는 경우에는 수의사가 보호자분에게 항암 치료를 권하게 되죠.

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이 환자의 경우는 림프절 전이나 원거리 전이가 확인되지 않았고, 종양의 크기를 기준으로도 3cm 미만이었으며, 수술도 클린 마진으로 잘 됐기 때문에 추가적인 항암 치료를 필요로 하지는 않았습니다. 다만 intermediate grade로 악성도가 아주 낮은 건 아니었기 때문에 수술 이후에 첫 1년 동안은 3개월에 한 번 정도, 그 이후부터는 4-6개월에 한 번 정도 흉부 방사선이나 복부 초음파 같은 검사를 추천합니다. 재발 여부나 전이 여부를 확인하기 위해서죠.

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이런 복잡한 얘기들은 실제 유선 종양 환자에서 보호자분에게 설명이 되는 내용이고, 병원에 오기도 전에 미리 알고 있을 필요는 없는 것들입니다. 사실은 수의사만 알고 있어도 전혀 상관없죠. 다만 유선 종양과 관련해서 보호자가 알아야 하는 지식도 있습니다. 대충 2가지 정도를 뽑아볼 수 있을 것 같습니다.

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하나는 유선 종양은 예방 가능한 종양이라는 점입니다. 첫 발정이 오기 전에 중성화 수술을 시켜주면 유선 종양이 발생할 가능성은 0.5% 정도로 굉장히 크게 낮아집니다. 발정이 한 번 올 때마다 유선 종양 예방률은 떨어지게 되는데, 보통 4살이 넘어가면 중성화를 해도 유선 종양은 예방되지 않는다고 봅니다. 이 환자도 중성화 수술을 늦은 나이에 했죠. 간혹 첫 발정 이전에 하면 안좋다는 얘기를 들었다면서 발정을 한 번 겪고 중성화 수술을 시켜주시려고 하는 경우들이 있는데, (유선 종양을 놓고 본다면) 결코 바람직한 생각이 아닙니다.

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두번째는 유선 종양이 확인되면, 가능한 빨리 수술을 해야한다는 것입니다. 유선 종양은 병원에서 건강 검진을 하다 발견되기 보다는 집에서 아이를 만져보다가 발견되는 종양입니다. 배에 무언가 오돌토돌하고 딱딱한 게 만져지는데, 별거 아니겠거니 하고 병원에 늦게 온다거나, 병원에서 유선 종양이라는 얘기를 들었는데도 양성 종양 가능성이 절반이라는 얘기에 (혹은 생긴지 오래됐으니 양성일거라는 생각에) 수술을 미루거나 안하시는 경우들이 있습니다.

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앞서 언급한 2005년 JAVMA의 논문을 보면 observed time이라는 변수가 환자의 생존 기간에 어떤 영향을 끼치는지가 나옵니다. Observed time이란 보호자가 집에서 유선 종양을 인지한 시점부터 수술까지 걸린 시간을 얘기하죠.

발견부터 수술까지 걸린 시간이 6개월 미만인 케이스들을 기준으로 놓고, 6-12개월 사이에 수술을 한 케이스들의 상대 위험도(relative hazard)를 살펴보면, 6개월이 지나서 수술을 한 환자들은 6개월 이전에 수술을 한 환자보다 2년 내 사망률이 2.45배 정도 높아집니다. 12개월을 넘어가면 이 위험도가 1.17배 정도로 조금 떨어집니다만, 여전히 빨리 수술을 하는 것보다 예후가 좋지 않죠(아마 12개월 동안 환자가 죽지 않을 정도로 grade가 낮은 종양이었기 때문이겠죠).

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늦게 수술할수록 예후가 안 좋을 수 밖에 없는 건 너무 당연한데, 양성인지 악성인지 정확히 모르는 상태에서 만약 이게 악성이라면(대략 50% 가능성), 시간이 지날수록 림프절이나 원거리 장기로 전이가 될 가능성도 높아지기 때문입니다. 원거리 장기로 전이가 되면 수술로 치료할 수 없으니 당연히 예후가 좋지 않고, 림프절로 전이가 되면 항암 치료까지 해야하니 의료비 지출도 커지지만, 당연히 예후도 나빠집니다.

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유선종양 환자를 수술하지 않고 그냥 지켜본다는 것은, (조금 독하게 얘기해서) 키우는 아이의 목숨을 두고 동전 던지기를 한다는 얘기와 같습니다(50% 확률로 악성인데, 악성이라면 아이가 유선 종양 때문에 무지개 다리를 건널테니까요). 러시안 룰렛의 확률이 1/6이니 그보다 높은 사망 확률률임에도 아이의 목숨을 건다는 얘기와 같죠. 간혹 마취가 무서워서 수술을 안 해주시는 경우들도 있는데, 마취 중 사망 확률이 0.05% 정도(높게 쳐도 1.33%)이니 0.05%의 가능성이 무서워서 아이 목숨을 동전 던지기에 맡기겠다는 얘기와 같습니다.

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정리하자면 이렇습니다. 유선 종양은 안 생기게 예방하는 게 최선이지만, 만약 생겼다면 복잡하게 고민하지 않고 최대한 빨리 떼야 한다는 거죠.

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