강아지 소화기 종양: GIST

오랜만에 케이스 포스팅을 하게 됐습니다. 이번에 오늘동물병원을 찾은 환자는 히스토리가 조금 특이했습니다. 아이가 토하고 컨디션이 안 좋아보여서 전날 밤에 24시 동물병원을 갔었는데, 검사를 많이 하진 않았지만, 경미하게 저혈당이 있다는 얘기를 들으셨다고 하셨습니다. 현재는 의식도 괜찮고, 조금 기력이 떨어진 걸 제외하면 괜찮아보이는데, 혈당 수치가 괜찮아졌는지 확인을 했으면 해서 오늘동물병원을 찾아주셨습니다. 환자는 10살의 닥스훈트로 중성화한 수컷이었습니다.

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성견에서 저혈당의 감별진단 목록은 그리 많지 않습니다. 애디슨(부신피질기능저하증)이 있다든가, 자일리톨을 먹었다든가, 인슐린종(Insulinoma)이 있다든가, 심한 간부전이 있다든가, 패혈증이 있을 때 저혈당이 나타날 수 있죠. 저혈당이 있는 환자들은 보통 기력이 많이 쳐지고, 의식 수준이 떨어지는 모습을 보이는데, 내원 당시 환자는 그렇게 보이지는 않았습니다. 조금 기력이 떨어진 것처럼 보이기는 하지만, 꼬리도 흔들면서 컨디션이 그리 나쁘지는 않아 보이더군요. 집에서는 구토를 심하게 했었고, 설사까진 아니지만 약간 묽은 변을 봤다는 히스토리가 있었고, 많이는 아니지만, 밥도 조금 먹는 걸 보호자님께서 보셨다고 하셨습니다.

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그래서 사실은 정말 저혈당이 맞았을까에 대한 의문이 가장 먼저 들었습니다. 간혹 간이혈당계로 혈당을 측정하는 경우, 정확하게 혈당 측정이 안되는 경우가 있고, 그렇다면 좀 더 정확하게 생화학 검사 장비를 이용해서 측정해보는 게 좋겠다는 생각이 들었습니다. 집에서는 아이가 많이 쳐져 있는 모습을 보였다고 하셔서, 보호자분과 상의 후, 혈당만 보는 게 아니라 전체적인 MDB 검사(Minimum Database 검사)를 다 해보기로 했죠. 환자의 혈액 검사 결과는 다음과 같습니다.

검사 항목	결과	정상 범위
ALB	2.8 g/dl	2.2 – 3.9
ALKP	▲ 265 U/L​	23 -212
ALT	47 U/L	10 – 125
BUN	▼ 5 mg/dl	7 – 27
Ca	9.5 mg/dl​​	7.9 – 12
CHOL	288 mg/dl	110 – 320
CREA	0.6 mg/dl	0.5 – 1.8
GGT	0 U/L	0 – 11
GLOB	4.2 g/dl	2.5 – 4.5
GLU	97 mg/dl	70 – 143
PHOS	3.4 mg/dl	2.5 – 6.8
TBIL	0.3 mg/dl	0 – 0.9
TP	6.9 g/dl	5.2 – 8.2
Na	148 mmol/L	144 – 160
K	4.1 mmol/L	3.5 – 5.8
Cl	▼ 108 mmol/L	109 – 122

혈당은 정상 혈당으로 확인됐고, 간수치인 ALKP 수치가 조금 높기는 했지만, 10살의 노령견이라는 점을 고려하면 딱히 이상한 일은 아니었습니다. 문제는 CBC 검사(전혈구검사)에서 확인됩니다. 환자의 CBC 검사는 다음과 같습니다.

검사 항목	결과	정상 범위
Hct	49.5 %	37.3 – 61.7
WBC	▼ 3.59 K/uL	5.05 – 16.76
NEU	▼ 1.52 K/uL	2.95 – 11.64
LYM	1.4 K/uL	1.05 – 5.1
MONO	0.67 K/uL	0.16 – 1.12
EOS	▼ 0 K /uL	0.06 – 1.23
BASO	0 K/uL	0 – 0.1
PLT	▼ 94 K/uL	148 – 484

백혈구(WBC) 수치가 정상보다 적게 나왔고, 호중구(NEU) 수치도 정상보다 적게 나왔습니다. 그것보다 더 이상했던 건 혈소판(PLT) 수치가 낮게 나왔다는 것이었습니다. 건강한 강아지라면 보여주지 않을 것 같은 혈액 수치였습니다. 단순한 구토나 설사로 이런 혈액 검사 결과가 나오지는 않으니, 좀 더 추가적인 검사가 필요했습니다. 혈액 검사만으로 원인을 알기는 어렵다 생각되어 영상검사를 추가적으로 진행했습니다. 환자의 방사선 사진은 다음과 같습니다.

방사선 검사에서 그런게 없어야할 위치에 덩어리진 연부 조직 음영의 무언가가 보이는 걸 알 수 있었습니다. 저렇게 복강 내에 종괴가 의심이 되는 경우, 정확하게 어떤 종괴인지 확인을 하기 위해서 하게 되는 검사가 복부 초음파 검사입니다. 환자의 복부 초음파 검사는 다음과 같았습니다.

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복부 초음파 검사를 통해 많지는 않았지만 복수(free fluid)가 있다는 걸 알 수 있었고, 방사선 상에서 확인됐던 우측 하복부 즈음에 유래를 파악하기 힘든 종괴가 있었죠. 위치상으로 우측 신장과 가까운 위치였기 때문에 우측 신장이 정상적으로 확인되는지 봤는데, 우측 신장은 정상적인 구조를 유지하고 있었습니다. 환자가 나이도 적지 않은 편(10살)이고, 소화기 증상을 보였으며, 복수도 확인됐기 때문에 복부 초음파까지 검사를 한 이후에는 임상증상의 원인이 종양이라는 걸 알 수 있었죠. 하지만 이 종양이 정확히 어디서 유래한 종양인지는 복부 초음파 검사만으로 알기가 쉽지 않았습니다.

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위치 상으로는 소화기(장)에서 유래했을 가능성이 가장 높았습니다. 초음파에서 장과의 연속성이 뚜렷하게 확인되지는 않았지만, 안에 액체나 가스 같은 것이 저류되어 있는 게 아닌가 싶었죠. 뭐가 됐든 악성 종양의 가능성이 높아보였고, 외과적인 접근이 추천되는 상황이었기에, 이럴 경우 가장 먼저 해야하는 건 전이 평가입니다. 악성 종양일 가능성이 높은데, 이게 정확히 어디서 유래한 종양인지, 악성 종양이라면 다른 곳으로 전이가 되지 않았는지 평가가 필요했죠. 이 때 가장 추천되는 검사는 CT입니다.

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환자는 타원 의뢰를 통해 CT 촬영을 진행했습니다. (언젠간 CT도 사고 싶…) 환자의 CT 소견은 다음과 같습니다.

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방사선과 초음파에서 확인됐던 복강 종괴는 소장 유래의 종양으로 추측이 됐고, (초음파에서도 그랬지만) 장의 층구분(layer)이 무너진 것으로 볼 때, 악성 종양으로 강하게 추측이 됐습니다. 이렇게 장에 종양이 생기는 경우 장폐색이 유발되면서 변을 제대로 보지 못하거나, 먹으면 먹는대로 다 토해내는 임상증상을 보일 수 있지만, 환자의 경우는 회장과 결장의 연접부 부근에서 종양이 생기면서 장의 정상적인 주행 통로를 크게 막지는 않아 생각보다 임상 증상이 심하게 나타나진 않았던 것으로 추측됐습니다. 다행히 CT 상에서 종양이 전이되지는 않은 것으로 판단이 됐고요.

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그럼 이제 환자를 위해 해야하는 건 수술입니다. 종양을 제거하는 수술을 하고, 제거한 종양은 조직 검사를 해서 정확한 종양의 이름을 알아내는 게 필요했죠. 이 환자의 경우는 수술 전에 한가지 더 우려되는 점이 있었습니다. CBC 검사 상에서 백혈구 수치가 낮고, 혈소판 수치가 낮다는 점이었는데, 보통 패혈증이 있는 경우 나타날 수 있는 모습이라, CT 상에서도 명확하게 확인이 되지는 않지만, 혹시나 장이 터진 게 아닌가라는 걱정이 들었죠. 오늘동물병원에 오기 전에 저혈당이 있었다는 얘기도, 사실 정말 장이 터진 거라면 그럴 수 있는 상황이니, (현재는 저혈당이 아니라곤 하지만) 걱정을 하게 만드는 요인이 됐습니다. 환자의 활력이 아주 나쁘지는 않았지만, 혈액 검사에서 장파열이 의심이 되는 상황이었기 때문에 이런 경우, 가급적 빨리 수술을 하는 것이 추천됩니다. 수술이 빨리 진행되지 않는다면, 패혈증이 진행되면서 마취를 하지 못하는 상황까지 갈 수도 있었으니까요.

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수술과 관련해서는, 혈소판 수치가 낮은 게 우려스러웠습니다. 혈소판 수치가 낮으면 수술 후에 지혈이 잘 안되는 문제가 생길 수 있는데, 그 부분도 염두에 둬야 했죠. 응고계 검사(PT/aPTT) 같은 걸 해서 실제 응고 지연이 나타나는지 확인해볼 수도 있었지만, 어차피 응고 지연이 된다한들 수술을 하지 않으면 죽는 상황이었기 때문에 별도로 응고계 검사를 진행하지는 않았습니다. (이런 경우, 수의사에 따라 응고계 검사를 하느냐 아니냐는 판단이 달라질 수는 있습니다만) 출혈이나 패혈증에 의해 혈소판이 감소된 거라면 기저 원인인 종양과 패혈증을 해소해주면 될 거라고 생각했기 때문이었습니다.

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이렇게 소화기에 생기는 종양은 종양만 분리해내는 것이 불가능하기 때문에 종양이 생긴 장 분절을 마진을 충분히 남겨 한꺼번에 제거합니다. 이 때 절제해야하는 길이는 육안 상 확인되는 종양을 기준으로 최소 앞뒤로 5cm 정도를 제거하죠. 종양이 있는 부분의 장을 절제한 후, 다시 장을 이어서 붙이는 문합술을 진행합니다. 장문합술은 봉합해놓은 장이 괴사하거나, 봉합이 느슨해서 장 유합이 이루어지기 전에 봉합 부위가 터져버린다든가 하면 바로 패혈증으로 이어지면서 환자가 사망하거나, 재수술을 해야하기 때문에 한땀한땀 아주 신중하게 봉합하게 됩니다. 환자의 수술 사진은 다음과 같습니다.

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개복을 하고 확인해보니, 예상했던대로 장 파열이 있었습니다. 다행히 주변의 장간막이 들러붙어서 파열 부위에서 장 내용물이 흘러나오지 않게 막아주고는 있었지만, 복수가 차고 백혈구 수치가 떨어지고, 혈소판 수치가 떨어진 이유가 한 번에 이해가 되더군요. 장간막이 파열 부위에 유착되어서 장 내용물이 많이 흘러나오지 않은 건 다행스러운 일이었지만, 한편으로는 인근의 소장이 파열 부위에 유착되면서 종양과 한 덩어리처럼 움직이고 있었습니다. 이렇게 유착이 된 경우는 수술이 매우 까다로워집니다. 유착 부위를 하나하나 다 분리해내야하기 때문이죠.

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유착되 부위를 분리하고 나니, 이번에는 술전에 예상하지 못했던 일이 일이 발생했습니다. 종양이 있는 부위만 제거하고 장문합을 하면 되겠거니 했는데, 유착된 다른 소장쪽으로도 딱딱하게 종양처럼 만져지는 것이 있었던 거죠. 결국 수술 중에 판단을 바꿔 종양이 확실한 부분과 종양이 들러붙은 것 같은 부위를 둘 다 제거하고 장문합을 하기로 결정했습니다. 장문합 부위가 2곳이 된 셈입니다. 유착 부위를 분리하고, 소장에서의 장문합을 한 번 한 후, 회장과 맹장의 연접부를 제거하고 소장과 대장을 이어주는 장문합을 한 번 더 진행했습니다. (사진에 이쁘게 잘 꼬매진 장을 보실 수 있습니다)

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이렇게 제거한 종양은 아래 사진과 같습니다.

실제로 장이 터지면서 복막염이 함께 동반됐고, 색깔이 좋지 않았던 부위를 넓게 절제했습니다. 장문합은 가급적 정상적인 장 조직으로 해야 유합 부전을 막을 수 있기 때문입니다.

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장 파열로 인해 복막염이 생겼다는 얘기는 세균성 복막염(장의 내용물에는 세균이 있어서, 무균이어야 하는 복강 내에서 장이 파열되면 감염성 염증을 유발합니다)이라는 얘기이기 때문에 장문합 수술이 종료된 이후 배를 닫아주기 전에 다량의 생리식염수를 이용해서 복강을 세척해줘야 합니다(Copious lavage라고 합니다). 최대한 많은 양의 생리식염수를 뱃속에 부어서 오염물질을 희석해서 제거해버리는 거죠. 이렇게 최대한 오염물질의 부담을 줄여놓은 후에 남은 것들을 항생제를 이용해 깨끗이 없애버립니다. 술후에 어떤 항생제를 써야하는지도 정확히 알아야했기 때문에 환자의 복수는 수술이 진행되는 중간에 채취해서 세균 배양 검사를 의뢰했습니다.

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거의 3시간에 가까운 긴 수술이었지만, 환자는 마취에서 잘 회복했습니다. 수술이 잘 마무리됐으니, 남은 건 술후 관리를 얼마나 잘하느냐입니다. 이 환자처럼 소화기 수술을 하는 경우, 중요시되는 것 중 하나가 진통 관리입니다. 소화기 수술을 한 환자들은 수술 후의 진통제로 루틴하게 사용되는 NSAIDs 계통의 진통제를 처방하는 것이 금기시됩니다. NSAIDs 자체가 위장관 출혈을 유발할 가능성이 높고, 문합 부위의 유합을 억제할 가능성이 높기 때문입니다(NSAIDs는 장 점막으로의 혈류 흐름을 감소시킵니다). 약간은 상식처럼 통용되는 얘기이고, 그렇다보니 (상식을 확인하려는 수의사가 별로 없어서) 동물에서의 관련 논문은 거의 없지만, 사람에서도 NSAIDs는 가급적 위장관 수술 이후에는 쓰지 않는 것을 권고합니다.

NASIDs를 안 쓴다고 진통을 안 해주는 건 물론 아닙니다. 진통을 안 해주면, 통증 관리가 안되어서 소화기 수술 이후 장 폐색(ileus)의 리스크가 높아지죠. 그래서 이 때는 NSAIDs를 제외한 다른 진통제들로 통증 관리를 해주는 게 필요합니다. 오늘동물병원의 경우는 아편류(opioid)인 펜타닐과, 케타민, 리도카인 같은 진통제들을 이용해 소화기 환자의 술후 통증을 관리합니다. 아편류의 경우, 메스꺼움을 유발해서 환자의 식욕을 감소시킬 수 있기 때문에 가능하면, 메스꺼움 유발하는 부작용이 덜한 아편류를 사용하고, 항구토제 같은 것을 이용해서 환자가 수술이 끝난 이후에도 바로 밥을 먹을 수 있도록 합니다.

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이렇게 수술을 한 이후 금식은 얼마나 하는게 좋을까요? 장을 절제해서 붙여놓은 수술을 했으니, 가능하면 안 먹이는 게 좋겠다는 생각이 들 수도 있지만, 최근의 트렌드는 가능하면 빨리 먹을 걸 주는 쪽입니다. 장 세포(Enterocyte)는 음식이 있어야 회복이 빠르기 때문에 환자가 자발 식욕이 있으면 가급적 빨리 먹을 걸 주려고 하죠. 이 환자의 경우도 저녁 늦게 수술하고, 바로 다음날 자발 식이를 시작했습니다.

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이렇게 장문합 수술을 하고 나면 예후는 보통 어떨까요? 예후를 평가한 관련 논문이 있습니다. 2017년 Veterinary Surgery에 올라온 Davis의 논문입니다.

논문상으로는 총 11.4%의 케이스에서 유합 부전이 있었는데, 만약 이 환자처럼 세균성 복막염(septic peritonitis)이 있는 케이스라면 유합 부전의 가능성은 21.1% 정도까지 올라갑니다. 장문합을 스테이플러를 이용해 하기도 하는데, 이 환자의 경우 소형견이라 적용이 어려웠지만, 스테이플러를 사용하면 (septic peritonitis에 한해서) 직접 한땀한땀 봉합하는 것보다 유합 부전의 가능성이 줄어든다는 얘기도 있죠.

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그러니까 사실 꽤 위험하고 큰 수술을 환자가 견뎌낸 셈입니다. 유합부전의 경우, 수술 직후 2-5일 사이에 나타나는 경우가 대부분이라 이 시기를 잘 넘겼다면, 조금은 안심을 해도 괜찮습니다. 보통 봉합 부위의 장력이 가장 느슨해지는 시기를 수술 후 3일차 정도라고 보는데, 그 사이를 잘 견딜 수 있다면, 보호자분과 수의사 모두가 일단은 한시름 놓을 수 있는 셈이죠.

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일반적으로 수술이 깨끗하게 진행됐다면, 수술 이후에는 항생제를 사용하지 않지만, 이 환자의 경우 장 파열이 확인됐기 때문에 복수의 배양 검사 결과가 나올 때까지 항생제를 적극적으로 사용했습니다. 며칠 이후 세균 배양 및 항생제 감수성 검사 결과가 나왔고, 결과는 다음과 같습니다.

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다행히 거의 모든 항생제에 감수성을 보이는 세균이 확인됐고, 환자는 봉합을 제거하는 술후 2주차까지 계속 항생제를 유지했습니다. 물론 초반에 여러 종류를 겹쳐쓰던 항생제는 감수성 검사 결과가 나온 이후에는 한 가지 종류로 줄여서 사용했고요.

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수술 이후 환자의 혈액 검사 결과가 어떻게 변했는지를 살펴보면 다음과 같습니다. 먼저, CBC 검사 결과입니다.

검사 항목	수술 전 검사 결과	수술 후 3일차	수술 후 5일차	정상 범위
Hct	49.5 %	▼ 32	42.9	37.3 – 61.7
WBC	▼ 3.59 K/uL	▲ 17.33	10.75	5.05 – 16.76
NEU	▼ 1.52 K/uL	▲ 13.73	8.29	2.95 – 11.64
LYM	1.4 K/uL	1.86	1.06	1.05 – 5.1
MONO	0.67 K/uL	▲ 1.67	▲ 1.27	0.16 – 1.12
EOS	▼ 0 K /uL	▼ 0.05	0.12	0.06 – 1.23
BASO	0 K/uL	0.02	0.01	0 – 0.1
PLT	▼ 94 K/uL	▼ 94	172	148 – 484

혈소판 때문인지 수술 시의 출혈로 Hct(빈혈 수치)가 떨어졌었지만, 심각할 정도는 아니었고, 술후 5일차에는 다시 회복하는 걸 볼 수 있습니다. 바닥을 찍던 백혈구 수치(WBC)도 수술 직후에는 수치가 조금 올랐다가 5일차가 되어서는 정상으로 확인되는 걸 볼 수 있고요. 제일 걱정했던 혈소판 수치도 술후 5일차에는 정상으로 돌아온 걸 볼 수 있습니다.

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장 수술을 하고 난 이후에는 알부민 수치도 중요하게 봅니다. 장이 터져서 패혈증이 생기면 저혈당이 나타날 수 있기 때문에 혈당도 모니터링을 하죠. 환자의 혈액 수치는 다음과 같습니다.

검사 항목	수술 전 검사 결과	수술 후 3일차	수술 후 5일차	정상 범위
ALB	2.8 g/dl	▼ 2	2.6	2.2 – 3.9
GLU	97 mg/dl	126	​	70 – 143

술후 3일차에 알부민이 조금 떨어진 게 확인되지만, 5일차가 되면서는 다시 정상으로 회복된 걸 볼 수 있습니다.

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환자는 잘 회복했는데, 환자의 장에 생겼던 종양은 어떤 종양이었을까요? 악성 종양이라는 건 영상 검사에서도 명확해 보이지만, 예후를 좀 더 정확하게 알고, 제대로 절제가 된 게 맞는지 확인하기 위해서 조직 검사 결과가 중요해집니다. 종양에 따라서는 항암 치료가 추천되는 경우도 있기 때문에 수술에서 끝나지 않고 조직 검사까지 확인하는 게 필수적이죠. 환자의 조직 검사 결과는 다음과 같습니다.

마진을 보면, 종양을 기준으로 양쪽 모두 충분히 절제되어 “completely excised”라고 나오니 일단 뱃속에 남아있는 종양에 대한 걱정은 조금 덜 수 있습니다. 반면, 종양이 악성 종양인 것은 분명하지만, 조직 검사 결과에서도 Intestinal spindle cell tumor(장에 생긴 방추모양 세포의 종양)이라고만 할뿐, 그 분류에 속하는 GIST(Gastrointestinal stromal tumor)인지, leiomyosarcoma인지, 혹은 다른 종양인지를 명확하게 얘기해주지는 않습니다. 이걸 알려면 면역조직화학 검사(Immunohistochemistry)를 추가적으로 해야합니다.

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GIST(위장관 기질 종양)와 leiomyosarcoma(평활근육종)을 구분하는 건 중요할 수 있는데, GIST는 (케이스에 따라 다르다고는 하지만) c-kit mutation이라고 하는 게 있을 땐, TKI(tyrosine kinase inhibitor)라고 하는 항암제에 반응이 좋은 경우가 있기 때문입니다. Leiomyosarcoma라면 재발하거나 했을 때, 독소루비신을 항암제로 선택할 수 있고, GIST라면 강아지에서 MCT(비만세포종) 치료에 사용하는 팔라디아라는 약을 항암제로 선택할 수 있죠.

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GIST는 평균 11.6개월, leiomyosarcoma는 평균 7.8개월의 생존 기간을 갖습니다. 예후도 다르지만, 향후 재발했을 때의 치료 옵션으로 무엇을 선택하느냐를 면역조직화학 검사가 알려주는 셈이죠. 그래서 이 환자의 경우, 보호자분과 상의 후 추가적인 면역조직화학 검사까지 진행했습니다. 결과는 다음과 같습니다. (면역조직화학 검사는 의뢰한 조직검사에 추가 옵션으로 선택하는 검사라 환자에게서 무언가를 더 하지는 않습니다.)

검사 결과를 보면 GIST로 최종 진단이 났고, 향후 항암제 선택에 있어서 중요할 수 있는 c-kit mutation도 확인되는 걸 알 수 있습니다. 만약 이 환자가 종양이 재발한다면 보호자분과 상의 후에 팔라디아 같은 경구 항암제 옵션을 고려해볼 수 있는 거죠.

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환자가 잘 버텨주기도 했지만, 꽤 큰 수술이었고, 다양한 검사 때문에 의료비도 적지 않게 나왔지만, 보호자분께서 병원을 믿고 아이를 맡겨 주신 덕분에 치료와 진단이 모두 깔끔하게 이루어질 수 있었습니다. 지금은 회복도 잘 해서 평소 먹던 사료를 잘 먹고 있고요. 환자는 앞으로 정기적으로 병원에 내원해서 종양이 재발하진 않았는지 영상 검사로 모니터링을 할 계획입니다. 아이가 종양의 재발 없이, 평균 생존 기간을 넘어서 오래도록 보호자분과 함께 할 수 있길 병원 식구들도 간절히 바라고 있고요.

오늘동물병원

서울특별시 성동구 왕십리로 104 2층

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