고양이 유선종양

시간이 참 빠릅니다. 이번에 소개할 환자는 만난지 얼마되지 않은 것 같은데, 작년 9월에 처음 오늘동물병원을 찾은 환자입니다. 벌써 약 5개월 정도의 기간 동안 꾸준히 병원을 왔네요. 9월에 처음 아이를 만날 때는 보호자님께서 건강 검진으로 병원을 찾아주셨습니다. 문진을 할 때 아이가 젖꼭지가 부어올라서 살이 터지고 피가 난다는 얘길 보호자분께서 해주셨고, 확인해보니 유선에 아래 사진과 같은 종양이 있었습니다. 생긴지는 3개월 정도가 됐다고 하셨습니다. 중성화 수술을 한 환자였지만, 성묘가 되고 나이가 좀 있는 상태에서 중성화 수술을 했고, 첫 발정 이전에 중성화를 한 게 아니라면 유선 종양이 생기는 게 이상한 일은 아닌지라 바로 유선 종양이라는 걸 알 수 있었습니다.

환자는 정확히 말할 땐, 좌측의 4번째 유선에 육안상 뚜렷한 종양이 확인됐습니다. 고양이 유선 종양은 강아지와 다르게 90% 정도가 악성 종양입니다. 강아지의 경우 절반이 양성, 절반이 악성이다보니 양성 종양일 가능성도 낮지 않은 편이지만, 고양이는 유선 종양을 확인하게 되면 악성이라고 간주하고 모든 진단검사와 치료를 진행합니다.

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건강 검진 때문에 내원하시기도 했지만, 유선 종양이 확인된 이상 검사의 포인트는 전이 평가에 맞춰지게 됐습니다. 고양이 유선 종양의 경우, 아이를 데리고 병원을 찾으셨을 때쯤에는 이미 폐 등에 전이가 되어 늦은 경우들이 적지 않기 때문입니다. 환자의 흉부 방사선 사진은 다음과 같습니다.

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복부 초음파 검사도 진행하고, 혈액 검사도 진행했지만, 다행히 특이사항은 확인되지 않았습니다. 흉부 방사선을 중요하게 보는 이유는 유선 종양이 이미 다른 장기에 전이되어 있는 경우, 치료를 해도 좋은 예후를 기대하기 힘들기 때문입니다. 다행히 이 환자의 경우는 폐나 다른 장기에 전이 소견은 확인되지 않았습니다.

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이 환자는 다행히 전이가 확인되지 않았지만, 비슷하게 유선에 종양이 생겨서 병원을 찾은 다른 고양이 환자는 유선 종양을 확인하고, 동일하게 방사선 사진을 촬영했는데, 아래 사진처럼 이미 폐에 전이가 되어 있는 경우도 있었습니다.

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이런 케이스들은 치료를 진행해도 예후가 나쁘기 때문에 보통 보호자분들께 치료를 적극적으로 권해드리지 않습니다. 폐 전이가 확인된 케이스들은 수술로 진행되는 경우는 거의 없고, 대부분은 호스피스 케어 쪽으로 방향을 잡게 됩니다.

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다시 케이스로 돌아가면, 방사선 촬영으로 전이가 없다는 것을 확인했지만, 전이 평가의 경우 요즘에는 조금 더 나은 진단 도구가 있습니다. 바로 CT 촬영입니다. CT 촬영을 하면, 방사선 촬영으로 알기 어려운 미세한 전이 병변을 확인할 수 있습니다. 보호자분의 경제적인 상황이나 치료 의지에 따라서 CT까지 진행하느냐 마느냐는 케이스마다 다릅니다만, 아무래도 전이 평가를 할 때 CT는 가장 최선의 진단 도구에 가깝습니다. CT가 동물에서 루틴하게 촬영되지 않았던 과거의 전이 평가 수단은 엑스레이 촬영이었고, 엑스레이 촬영에서 전이가 확인되지 않으면, 전이가 없다고 생각하는 게 잘못된 건 아닙니다. 하지만 아무래도 더 나은 수단이 있으면, 하나의 좋은 옵션이 될 수 있는 거죠. 이 환자의 보호자분께서는 할 수 있는 모든 진단과 치료를 하길 원하셨고, 환자는 유선 종양이 확인된 당일 CT까지 촬영했습니다. (본원의 경우, CT 촬영은 타원으로 의뢰하는 쪽으로 진행하고 있습니다.)

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CT 촬영 결과는 다음과 같습니다.

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유선 종양 인근 림프절의 비대가 확인되지만, 전이보다는 반응성 비대의 가능성이 좀 더 높아보였고, CT에서도 폐 전이는 확인되지 않았습니다. 다행히 전이가 없는 상태였던 거죠. 이렇게 전이 평가가 되면, 유선 종양이 어떤 스테이지인지 구분이 가능합니다. 고양이의 유선종양의 stage 구분은 WHO에서 정한 기준을 약간 수정해서 사용합니다.

Stage I	종양의 크기가 2cm 미만이고, 인근 림프절이나 원거리 전이가 확인되지 않는 경우.
Stage II	종양의 크기가 2-3cm 사이이고, 인근 림프절이나 원거리 전이가 확인되지 않는 경우.
Stage III	종양의 크기와 상관없이 원거리 전이는 없는데, 인근 림프절 전이가 있는 경우, 혹은 종양이 3cm 이상인 경우.
Stage IV	종양의 크기와 상관없이 림프절 전이나 원거리 전이가 확인된 경우.

이 환자는 CT 상에서 전이가 확인되지 않았으나, 종양의 크기가 다소 큰 편이라 Stage II로 구분이 됩니다. 강아지와 고양이 모두 종양의 크기는 중요한 예후 인자 중에 하나입니다. 종양의 크기가 작은 경우보다는 큰 경우 예후가 보통 더 좋지 않습니다. (사족이지만, 종양에서 궤양이 생겨서 피가 나는 경우도 나쁜 예후 인자 중 하나입니다)

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전이 평가가 완료된 이후에는 당연히 종양을 제거해야합니다. 이 경우, 어떻게 종양을 제거할 것인가에 관해 강아지는 다양한 옵션(종양만 제거하는 방법, 유선의 분방 단위로 절제하는 방법, 연이어 붙어있는 분방들을 함께 제거하는 방법, 한쪽의 유선을 완전히 다 제거하는 방법 등)이 있지만, 고양이는 수술 플랜이 아주 심플합니다.

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고양이의 경우, 유선 종양이 확인되면, 종양이 아무리 작은 경우라도 (대부분 악성 종양이고, 전이도 잘되는 공격적인 종양이기 때문에) 양측 유선을 모두 제거하는 수술을 추천합니다. 간혹 고양이가 유선 종양 수술을 했는데, 강아지처럼 분방 단위 절제를 하거나, 양측 유선 전적출을 하지 않은 경우들을 볼 때가 있는데, 모두 잘못된 수술들입니다. 강아지의 경우 어떤 수술법을 선택하느냐가 수술을 하는 수의사의 선호나 선택에 따라 달라지는 것이 잘못된 것이 아니지만, 고양이 유선 종양 수술에서 전적출을 하지 않았다면, 그건 고양이 유선 종양을 잘 모르기 때문에 하는 잘못된 선택입니다. 이는 1984년 JAVMA의 논문에 명확하게 근거가 있습니다.

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이 케이스의 경우는 CT 상에서 (육안 상으로는 명확하게 확인이 되지 않았던) 유선 종양이 좌측뿐만 아니라 우측에도 있다는 게 확인됐지만, 이 케이스처럼 양쪽에 유선 종양이 있지 않고, 한쪽에만 있는 경우에도 양쪽을 모두 적출하는 것을 추천합니다. 대부분의 고양이들이 한쪽에 공격적인 종양이 있으면, 이를 제거한다 하더라도, 시간 문제일뿐 반대쪽에서도 재발하기 때문입니다. 가장 최선은 동시에 좌측과 우측의 유선을 모두 적출하는 것이지만, 그렇게 할 수 없는 경우들도 있습니다. 이 케이스가 그랬는데, 이런 경우에는 시간을 두고, 두 번 수술을 합니다. 종양이 두드러지는 한쪽을 모두 제거하고, 3-5주 정도의 시간을 뒀다가 반대쪽을 수술합니다. (이렇게 하는 걸 Staged bilateral radical mastectomy라고 합니다.)

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이 환자는 종양이 컸던 좌측을 먼저 수술하고, 4주의 텀을 뒀다가 우측을 수술했습니다. 가능하면 동시에 다 하는 게 비용 절감이나, 마취 횟수를 줄인다는 차원에서 더 추천되지만, 이 환자는 비만한 고양이라 양측을 동시에 적출하는 경우 피부가 당겨지지 않을 것으로 판단이 됐고, 결국 두 번에 나눠서 수술을 했습니다. 피부가 안 당겨지는 환자(고양이보다는 개에서 더 흔합니다)의 경우, 양측을 무리해서 절제하고 피부를 당겨서 봉합하면 흡사 꽉 끼는 옷을 입은 것처럼 피부가 흉곽을 압박해서 환자가 숨 쉬는 걸 힘들어합니다. 흉곽이 부풀어야 숨을 쉴 수 있는데, 꽉 조이는 피부 때문에 숨 쉬기가 힘들어지는 거죠. 그런 경우에는 한쪽을 수술하고 피부가 늘어나기까지 3-5주 정도를 기다렸다가 반대쪽을 수술합니다. 이 환자의 첫번째 수술 사진은 다음과 같습니다.

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종양을 제거하는 경우, 종양을 기준으로 사방으로 어느 정도의 마진을 남기는 것도 중요하지만, 종양의 안쪽으로도 어느 정도의 마진을 남기느냐가 중요합니다. 환자의 경우, 종양이 몸에 남아있지 않게 하기 위해서 종양 아래로는 복벽의 근막까지도 완전히 절제해냅니다. 또한 전적출이기 때문에 4번째 유선 뒤쪽으로 있는 서혜부 림프절(inguinal lymph node)까지 제거해서 조직학적으로도 림프절에 전이가 있지는 않는지 평가합니다. CT 상에서 전이가 없어보인다고 하더라도, 가장 확실한 것은 조직 검사이기 때문에 그렇습니다. 이 환자의 조직 검사 결과는 다음과 같습니다.

조직검사 결과를 보면, 예상했던 것처럼 mammary carcinoma(암종)이라고 결과가 나왔고, 종양을 기준으로 외측으로는 23mm, 깊은쪽으로는 20mm 정도의 충분한 마진이 있다는 걸 알 수 있습니다. 림프절의 경우 CT에서 비대됐다는 소견이 있었는데, mastocytosis(비만세포가 많은 상태)로 확인이 됐고, 종양 세포의 전이는 확인되지 않았습니다(이 환자는 몸 다른 곳에 비만세포종이 있는데, 그 때문에 림프절에 mastocytosis가 확인된 것으로 보입니다).

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조직 검사 상에서도 여전히 환자는 전이가 되지 않은 것으로 확인됐기 때문에 stage가 달라지지는 않았고, 계획했던대로 첫번째 수술했던 날을 기준으로 4주가 지나고, 반대쪽의 유선 전적출을 진행했습니다. 두번째 수술 사진은 다음과 같습니다.

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상대적으로 종양의 크기가 컸던 좌측에 비해서는 마진을 조금 더 적게 두고 수술을 진행할 수 있었습니다. 수술은 무사히 잘 끝났습니다.

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이렇게 양측 유선을 무사히 잘 제거하고 나면, 그 다음 단계로 고민하게 되는 것은 항암 치료(chemotherapy)입니다. 강아지의 경우, 전이가 없다면 (그게 양성이든, 악성이든 상관없이) 수술만으로 치료가 종료됩니다. 하지만 고양이는 대부분이 악성 종양이고, 그것도 공격적인 경우가 많기 때문에 전이가 없는 경우에도 항암 치료를 고려합니다.

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이렇게 수술 이후에 보조적으로 종양을 완전히 없애는 걸 목표로 하는 항암 치료를 adjuvant chemotherapy라고 하는데, 고양이 유선 종양에서 수술 이후에 항암 치료가 필요하냐 아니냐는 수의사들 사이에서도 아직 명확하게 정해진 기준이 없습니다. 대략적인 가이드라인은 있는데, 수의종양학의 바이블이라고 할 수 있는 Withrow & MacEwen의 Small Animal Clinical Oncology라는 교과서는 고양이 유선 종양에서 항암 치료가 언제 지시되는가에 대해 다음과 같이 깔끔하게 정리해뒀습니다.

종양의 크기에 따라, 림프절 전이가 있느냐에 따라 항암 치료(chemotherapy)를 하는 것이 추천되기도 하고 아니기도 합니다. 예를 들어 2cm 미만의 유선 종양의 경우엔 림프절 전이가 없으면 안해도 된다고 하는 근거가 있는 하면, 하는 게 좋다는 근거도 있습니다. (이럴 때 항암 치료를 하느냐 마느냐를 결정하기 위해서 보호자분과 수의사의 긴밀한 상담이 필요합니다.) 종양의 크기가 3cm 이상이면(=Stage III면) 림프절 전이가 없더라도 항암 치료까지 진행을 하는 것이 더 추천됩니다.

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이 환자의 경우, 종양의 크기가 2.5cm 정도로 Stage II(종양의 크기가 2-3cm 사이이고, 인근 림프절이나 원거리 전이가 확인되지 않는 경우)로 구분이 됐고, 이 경우 항암 치료까지 진행할 것이냐 아니냐는 보호자분의 의사에 크게 좌우됩니다. 교과서에 나온 표를 보면 알 수 있듯이 항암 치료가 지시되지 않는다고 하는 근거가 있는가하면, 항암 치료를 하는게 낫다고 하는 근거도 있기 때문입니다(아직 연구가 더 필요한 부분이라는 애깁니다).

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(이 케이스가 항암 치료를 진행했기 때문에) 항암 치료가 낫다는 하는 근거를 보면 다음과 같습니다. JAAHA에 올라온 2006년 논문입니다.

논문에서는 Stage I부터 Stage III까지 다양한 고양이 유선종양 환자들에서 항암 치료를 진행했을 때, 예후가 어땠는가를 평가합니다. 스테이지를 구분하지 않고 총체적으로 봤을 때, 수술을 하고 항암치료까지 진행한 환자들은 448일을 살았고, 종양이 재발하지 않았던 기간(Disease Free Interval, DFI)는 255일 정도였습니다. 항암 치료를 끝까지 마친 케이스들이 더 예후가 좋았기 때문에 고양이 유선 종양은 항암 치료까지 권하는 경우가 많습니다.

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고양이 유선 종양에서는 어떤 항암제를 사용할까요? 일전에 항암제 감수성 검사가 무쓸모하다는 글을 썼던 적이 있는데, 유선 종양도 항암제 감수성 검사가 필요한 종양은 아닙니다. 대부분의 경우, 명확하게 써야하는 항암제가 정해져 있고, 이 경우에는 독소루비신이라는 항암제를 사용합니다. 수의사에 따라서 독소루비신과 사이클로포스파마이드라는 약을 함께 조합하는 AC 프로토콜을 사용하기도 하고, 독소루비신만 단독으로 사용하기도 합니다.

이 환자의 경우는 독소루비신만 단독으로 사용했습니다. 정해진 프로토콜이 있어서, 보통 중간에 종양이 재발하거나 하지 않는다면, 독소루비신을 3주 간격으로 총 5회를 주사합니다. (위에 소개한 논문을 보면, 5회를 주사한 케이스들이 3회만 주사했던 케이스에 비해서 더 오래 산 것을 볼 수 있습니다)

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항암 치료에 관해서 보호자분들이 가장 두려워하시는 것은 혹시나 욕심에 치료를 진행했다가 아이만 고생시키는 게 아닌가 하는 것입니다. 특히 가족분들 중에 암환자가 있으셨던 분들은 항암 치료에 관해 더 많은 걱정을 하십니다. 사람이 항암 주사를 맞고 고생하는 모습을 보셨기 때문이죠.

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유선 종양에 사용하는 독소루비신은 광범위한 스펙트럼을 가진 항암제로 다양한 종양에서 사용하는 항암제입니다. 대부분의 항암제가 그렇듯 골수 억압, 탈모, 소화기 증상을 부작용으로 가지고 있는데, 탈모는 동물에서는 거의 나타나지 않기 때문에 제외한다 하더라도, 골수 억압이나 소화기 증상은 모니터링과 관리가 필요합니다. 특히 독소루비신은 고양이에서 신장 독성을 부작용으로 갖는 약이기 때문에 신장 기능이 망가지지 않는지도 항암 치료 중에 모니터링을 합니다. (이 환자의 경우는 신부전의 조기 진단 마커인 SDMA를 모니터링했습니다.)

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실제 이 환자는 독소루비신을 3주 간격으로 총 5회 동안 맞는 동안 특별한 부작용을 보이지는 않았습니다. 식욕이 줄어 체중이 줄어들긴 했지만, 설사를 하거나 구토를 하지는 않았고, 골수 억압의 경우 CBC(전혈구검사) 모니터링을 했을 때, 크게 나타나지 않아 계획했던 대로 5회의 주사를 예정된 시기에 할 수 있었습니다. 아래 표는 항암 치료 후에 환자의 골수 억압 정도를 확인하기 위한 혈액 검사 결과입니다.

검사 항목	항암 1회차	항암 1회차 1주일 후	항암 2회차	항암 2회차 1주일 후	항암 3회차	항암 3회차 1주일 후	항암 4회차	항암 4회차 1주일 후	항암 5회차	항암 5회차 1주일 후	정상 범위
HCT	36.7 %	42 %	45.7 %	45.7 %	47.5 %	45.8 %	45.8 %	42.6 %	40.3 %	42.1 %	30.3 – 52.3
WBC	13.17 K/uL	7.15 K/uL	8.2 K/uL	7.57 K/uL	7.64 K/uL	6.69 K/uL	8.23 K/uL	7.72 K/uL	6.49 K/uL	5.49 K/uL	2.87 – 17.02
NEU	▲10.33 K/uL	4.57 K/uL	5.89 K/uL	4.73 K/uL	5.19 K/uL	4.06 K/uL	5.78 K/uL	5.57 K/uL	4.5 K/uL	3.63 K/uL	2.3 – 10.29
PLT	441 K/uL	289 K/uL	257 K/uL	186 K/uL	199 K/uL	222 K/uL	212 K/uL	233 K/uL	217 K/uL	265 K/uL	151 – 600
SDMA	9 ug/dL	​	7 ug/dL	​	7 ug/dL	​	8 ug/dL	​	11 ug/dL	8 ug/dL	0 – 14

항암제에 따라 다르지만, 항암제에 의한 골수 억압 효과는 보통 주사 후 1주일차에 가장 크게 나타납니다(이걸 바닥을 찍는 시기라는 의미에서 nadir라고 합니다). 그래서 대부분의 항암 주사는 주사 후 1주일차에 CBC 검사를 해서 골수 억압(혈액 세포를 만들어내는 골수의 기능이 떨어지지 않는지)을 확인합니다. 주사제에 따라 조금씩 다르지만, 보통 백혈구 중에서 호중구(Neutrophil) 수치가 골수 억압 정도를 가장 민감하게 알려주기 때문에 이 수치를 가장 중요하게 모니터링합니다. 이 수치가 정상 범위보다 낮게 내려가면, 항암제에 의한 골수 억압 때문에 환자가 면역력을 잃어버린다는 얘기이기 때문에 기회 감염의 리스크가 높아지게 되고, 경우에 따라서는 입원 치료가 필요하거나, 계획했던 항암 주사를 연기해야할 수 있습니다. 대부분의 환자들은 호중구 수치가 별 변화가 없거나, 떨어진다 하더라도 무시할 정도로만 떨어지지만, 간혹 심각하게 수치가 떨어지는 환자가 있기 때문에 항암 치료를 하는 모든 환자들은 주사 후 1주일차에는 모두 CBC 검사를 해야합니다.

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표를 보면 알지만, 다행히 이 환자의 경우는 5회차의 독소루비신 주사를 맞는 내내 골수 억압이 심각하게 나타났던 적은 없었고, 계획했던 시기에 모두 주사를 맞았습니다. 독소루비신을 주사했기 때문에 신장 독성이 나타나지 않는지 확인하기 위해 모니터링한 SDMA 수치도 다행히 5회 주사를 맞는 동안 한 번도 정상 범위 밖으로 벗어나지 않았습니다. 사람에서 그렇듯 이렇게 항암 주사를 맞는 환자들은 있을법한 소화기 부작용과 식욕 부진을 막기 위해 주사를 맞고 5일 정도는 항구토제도 먹고, 식욕 촉진제도 처방받습니다. 이 환자의 경우, 3주에 한 번씩 총 5회 주사를 맞아야했기에 10월에 처음 주사를 맞기 시작해서 해를 넘겨 1월에 주사가 끝났죠.

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고양이 유선 종양에 관한 보호자분들의 가장 큰 오해 중 하나는 수술을 하든 안하든 오래 살지 못하고, 항암 치료를 하든 하지 않든 어차피 예후는 달라지지 않는다는 것입니다. 그래서 유선 종양이 있다는 걸 알면서도 수술을 미루시는 경우들이 있습니다. 너무 안타까운 게 고양이 유선 종양의 경우, 방치했다가 머뭇거리는 사이에 종양이 인근 림프절로 전이가 된 경우(=Stage가 올라간 경우)에는, 수술을 하고 항암 치료를 해도 생존 기간이 그렇지 않은 케이스에 비해서 짧아집니다. 머뭇거리는 사이 아이를 좀 더 오래 살릴 수 있는 기회를 놓쳐버리는 거죠. 애초에 고양이 유선 종양을 모르셨다면 어쩔 수 없지만, 알고 있었는데도 치료 시기를 놓치는 경우는 안타깝기만 합니다.

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고양이 중성화를 첫발정 이후에 해서 유선 종양의 리스크가 있는데, 유선 쪽에서 무언가가 만져진다면, 가능한 빨리 병원에 데리고 가서 정확한 진단과 치료를 받아야 합니다. 마취와 수술, 항암 치료를 두려워하실 게 아니라 유선 종양이 아이의 생명을 갉아먹는 걸 두려워하셔야 합니다. 이 케이스의 보호자분처럼 아이의 병을 아신 후에 가능한 빠르게 결단을 내려주셔야 아이가 “오래오래 늘 함께” 보호자 분과 있을 수 있는 시간이 늘어납니다.

오늘동물병원

서울특별시 성동구 왕십리로 104 2층

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