고양이 신부전: 식도관 장착 케이스

예전에 아이가 밥을 안 먹는 상황에서 주사기로 강급하시면 안된다는 얘길 블로그에 했던 적이 있습니다. 그럼 아이가 밥을 잘 안 먹으면 어떻게 해야할까요? 이번 케이스 소개에서는 그런 상황을 어떻게 해결하는 것이 이상적인지 알아보고, 만성 신부전 환자에서 괜찮은 관리 옵션으로 고려할 수 있는 방법에 대해 살펴볼까 합니다. 제목에 쓰여져 있는 것처럼 식도관을 장착하는 방법에 대해서요.

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환자는 7살의 중성화한 수컷 고양이로 어린 나이에 만성 신부전을 앓고 있는 환자입니다. 오늘동물병원에서 신부전을 관리하기 시작한지는 1년 반이 조금 안됐는데, 첫 내원 당시의 크레아티닌(CRE) 수치는 6.7, BUN 수치는 70으로 초진 때부터 신부전이 꽤 많이 진행된 상태의 고양이였습니다. 2021년 2월에 처음 내원한 이후, 2022년 5월까지 환자의 신장 수치는 다음과 같이 변해갔습니다.

검사 항목	21년 2월	21년 3월	21년 4월	21년 6월	21년 9월	21년 12월	22년 2월	22년 5월	정상 범위
BUN	▲ 70 mg/dL​	▲ 43	▲ 54	▲ 57	▲ 51	▲ 56	▲ 60	▲ 96	16 – 36
CREA	▲ 6.7 mg/dL	▲ 4.3	▲ 5.1	▲ 5.2	▲ 5.7	▲ 5.9	▲ 5.8	▲ 9	0.8 – 2.4
PHOS	4.2 mg/dL	4.3	4.7	5.9	4.4	5	4.7	▲ 7.7	3.1 – 7.5

크레아티닌 수치가 2.9를 넘어가면 IRIS(International Renal Interest Society) 기준으로 신부전 3기라고 보고, 5를 넘어가면 신부전 4기라고 봅니다. 잘 수화된 상태에서의 크레아티닌 수치를 기준으로 보기 때문에 이 환자의 경우는 신부전 3기였다가 21년 4월부터는 신부전 4기가 됐다고 볼 수 있죠. (22년 5월에는 갑작스레 보상이 잘 안된 탓인지 신장 수치가 갑작스레 올라가는데, 이렇게 갑작스레 수치가 올라가는 걸 uremic crisis라고 얘기합니다.)

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신부전 환자를 관리하는 보호자분들께서 많이 집착하시는 부분 중에 하나가 이런 수치와 관련된 부분입니다. 병원에 가서 검사를 하고 수치가 이전보다 조금 개선된 것으로 나오면, 누구보다 기뻐하시고, 그동안 아이한테 뭘 더 케어해줘서 수치가 좋아졌는지 고민하시죠. 만약 그 사이에 바뀐 보조제 같은 게 있다면, 그 보조제 덕분이라고 생각하시기도 합니다. 어떤 경우에는 수의사도 이런 착각을 합니다. 크레메진 같은 약을 주고, 수치가 조금 좋아지면 크레메진 덕분이라고 생각하죠.

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하지만 안타까운 점은 이 환자의 케이스를 봐도 알 수 있듯이, 수치는 (환자에 따라 속도의 차이가 있을뿐) 점진적으로 계속해서 나빠지기만 합니다. 이건 만성 신부전이라는 병의 특징으로, 만성 신부전에서는 한 번 망가진 신장은 다시 회복되지 않습니다. 신부전을 관리한다는 것은 시간이 지나면서 나빠지기만 할 거라는 것을 인정하되, 나빠지는 속도를 늦춰서 환자를 더 오래살게 하는 것을 얘기합니다.

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이 환자의 경우를 보면, 안정적으로 수치가 관리되던 때에도 수치가 오르락내리락하는 것을 볼 수 있습니다. 크레아티닌 수치를 보자면 2021년 12월에서 2022년 2월로 넘어갈 때 수치가 개선된 모습을 보여주고, BUN 수치의 경우는 21년 6월에서 21년 9월이 됐을 때 개선된 모습을 보여주죠. 이게 신부전이 좋아졌다는 지표일까요? 그렇지 않습니다. 크레아티닌, BUN 수치는 신장의 기능 외에도 검사 당일의 수화 상태라든가, 근육량, 식이 등에도 영향을 받는 수치이기 때문에 오전에 물을 조금 많이 마시고 왔다면, 이전의 검사보다 조금 더 좋아진것”처럼” 보일 수 있습니다. 어떤 경우에는 환자가 못 먹어서 근육량이 빠졌는데, 그 때문에 크레아티닌 수치가 낮아져서 수치만 놓고 볼 땐, 좋아진것처럼 보이기도 하죠. 실제로는 더 나빠진 것인데도요. 그래서 실제 신부전 환자를 관리할 때 중요한 건 전체적인 추세(올라가는 건 기정사실인데, 얼마나 완만하게 수치가 상승하느냐)를 보는 것입니다.

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어쨌든 환자는 중간에 단백뇨 관리도 하고, 혈압 모니터링도 하고, 메스꺼움을 컨트롤하기 위해 BUN 수치가 어느 정도 올라갔을 때는 피하수액도 하면서 신부전 4기지만, 그럭저럭 잘 관리가 되고 있었습니다. 관리가 잘 되고 있는지는 체중을 보면 좀 더 명확해집니다. 이해를 돕기 위해 환자의 체중을 그래프로 그려보면 다음과 같습니다(7kg대의 거묘(…)입니다).

뚱냥이라 초반에 체중 관리를 한다며 잠깐 체중이 빠졌을 때가 있지만, 신부전 4기가 된 이후부터는 체중 관리보다는 환자가 잘 먹는 것에 더 초점을 뒀고, 그 이후부터는 2월이 될 때까지 지속적으로 체중이 늘어나는 것을 볼 수 있습니다. 환자가 수화 상태도 나쁘지 않고, 식욕도 좋았다는 증거죠.

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하지만 2월 24일을 기점으로 체중이 조금씩 빠지기 시작합니다. 내원할 때마다 체중이 빠지고, 크레아티닌과 BUN 수치가 폭등했던(=uremic crisis) 때에는 체중이 7.6kg대로 바닥을 찍습니다. 신장 수치 폭등을 해결하기 위해 당시에 짧게 입원 치료를 하면 정맥 수액을 줬었고, 그 이후의 신장 수치는 아래 표와 같습니다.

검사 항목	22년 5월 3일	22년 5월 4일	22년 5월 10일	22년 6월 2일	정상 범위
BUN	▲ 96 mg/dL​	▲ 80	▲ 55	▲ 44	16 – 36
CREA	▲ 9 mg/dL	▲ 7.7	▲ 6.1	▲ 4.7	0.8 – 2.4
PHOS	▲ 7.7 mg/dL​	6.5	5.8	4.8	3.1 – 7.5

평상시 하던 피하수액의 양과 횟수를 더 늘렸고, 이후 꽤 수치가 많이 떨어진 걸 볼 수 있죠. 수치만 놓고 보자면, 오히려 피하수액 양을 늘리고 나서 이전에 비해 더 좋아진 걸 볼 수 있습니다. (하지만 앞서 얘기했듯, 이게 신장이 기능을 회복했다는 얘기는 아닙니다.)

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수치가 다시 안정화된 반면, 환자의 체중은 그렇지 않습니다. 메스꺼움을 해결하고, 식욕을 늘리기 위해서 식욕촉진제와 항구토제를 함께 처방했지만, 먹는 양은 생각만큼 늘어나지 않았죠. 이 때 보호자분과 상의하게 된 게 식도관입니다. 식도에 관을 장착해서 관을 통해서 먹는 걸 보충해줄 수 있게 하는 거죠.

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신부전 환자에서 식도관을 장착해 관리하는 방법에 대해서는 2016년 VCNA(Veterinary Clinics of North America)에 올라온 리뷰 논문에 잘 정리되어 있습니다.

보통 식도관은 1주일 이상 강제 급여가 필요할 때 장착합니다. 대표적인게 고양이 지방간 같은 케이스죠. 이런 경우엔 환자가 자발 식욕을 찾으면 식도관을 제거합니다. 그러니까 식도관은 식욕 부진이 장기간 예상되는 중환자에서 장착하는 게 일반적입니다. 하지만 신부전 환자의 식도관은 일시적인 장착을 의도하는 게 아니라, 죽을 때까지 장착하는 걸 목표로 합니다. 만성 신부전은 결국 크레아티닌과 BUN 수치가 증가하면서 환자가 충분한 영양과 수분을 섭취하지 못하는 문제가 발생하는데(이걸 피할 수 있는 방법은 없습니다), 식도관을 이용해서 이 문제를 해결해주는 거죠.

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만성 신부전 환자에서 식도관을 장착해서 누릴 수 있는 이점은 다음과 같습니다.

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1. 식도관을 통해서 강급을 할 수 있습니다.

사료를 아예 안 먹는 상황을 해결하기 위한 것이 아니라, 사료를 적게 먹는 상황을 해결하기 위해서 식도관을 이용할 수 있습니다. 평상시 먹어야 하는 칼로리의 양이 이 환자의 경우 약 448kcal/day인데, 이 양을 환자가 신부전 때문에 혼자 다 먹지 못하는 상황이라면, 부족한 양만큼을 식도관으로 보충해줄 수 있습니다. 만약 환자가 입이 짧아서 반드시 필요한 처방식을 잘 먹지 않는 상황이어도 식도관이 있다면, 처방식을 줄 수 있기 때문에 식이에 대한 걱정을 덜 수 있습니다. 처방식을 안 먹어서 고민하는 게 사라지죠.

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이 환자의 경우는 그렇지 않지만, 만약 인 수치가 높아서 식이와 함께 인흡착제를 먹여야 하는 환자라면, 강급하는 캔사료에 인흡착제를 같이 섞어서 줄 수도 있습니다. 인흡착제의 경우, 사료와 함께 먹는 게 필요한데, 보통 사료도 잘 안 먹고 인흡착제를 뿌리면 더 안 먹기 때문에 자발 식이로 인흡착제를 먹이려면 쉽지가 않죠. 보통 이런 경우, 그냥 식이와 함께 먹이려고 노력하기보다는 그냥 약으로 캡슐로 먹여버립니다만, 식도관이 있다면 더 엄밀하게 타이밍을 맞춰서 인흡착제를 줄 수 있는 거죠.

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2. 만성 신부전 환자에서 수화 상태를 개선시키기 위해 하는 피하수액 대신 식도관을 통해 수분을 공급해줄 수 있습니다.

보통 만성 신부전 3기나 4기 정도가 되면 피하수액을 안하기가 쉽지 않습니다. 필요한 수분량을 자발 음수량으로는 채우지 못하기 때문에 그걸 피하수액으로 대신해주는 거죠. 하지만 식도관이 있으면 아이가 물을 많이 마시지 않더라도, 식도관을 통해서 음수량을 채워줄 수 있습니다. 그래서 피하수액을 안 해도 되죠. 매일 아이가 싫어하는 바늘을 찌르지 않아도 되는 겁니다. 또한 피하수액의 경우, 수액이기 때문에 수액 자체에 포함되는 나트륨을 불필요하게 넣을 수 밖에 없는데, 식도관을 이용하면 평상시 마시는 물을 주는 것이기 때문에 불필요한 나트륨의 투여도 피할 수 있습니다.

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수화 상태를 마시는 물로 해결할 수 있다는 얘기는 비보상 상태로 신장 수치가 튀는 이벤트(=uremic crisis) 자체가 줄어든다는 얘기와 같습니다. 따라서 갑작스레 신장 수치가 올라가서 병원에 입원해 정맥 수액을 줘야 하는 상황도 줄어들죠. (바꿔 말하면, 병원 신세를 질 일이 줄어든다는 얘기고, 전체적으로는 병원비가 줄어든다는 얘기와도 같습니다)

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3. 약먹이느라 아이와 씨름할 필요가 없습니다.

식도관이 있으면 가루약으로 약을 처방받아 물에 잘 섞어 식도관으로 넣어주면 되기 때문에 아이를 붙잡고 약 먹이느라 씨름할 필요가 사라집니다. 약 먹이는 게 어렵지 않으니, 약을 못 먹일 일도 없고, 약을 못 먹이지 않으니 환자도 더 관리가 잘 되는 상태가 되죠. 약은 병원에서 처방받는 약도 있지만, 칼륨 보충제라든가 하는 환자가 먹는 모든 것을 식도관을 통해서 줄 수 있습니다. 약 양이 많아져도 먹이는 게 어렵지 않으니 겁나지 않죠.

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병원비도 줄이고, 아이와 씨름할 필요도 없고, 환자의 기대수명도 늘어납니다. 정말 이상적인 관리법이죠. 단점이 없는 건 아닙니다. 식도관을 장착하기 위해서는 짧지만 전신 마취가 필요합니다. 초기 장착 비용(보통 향후 입원 횟수가 줄어든다든가 하는 식으로 상쇄가 됩니다)이 있다는 것도 단점입니다.

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경험적으로 봤을 때, 어느 정도 진행된 3기나 4기 신부전 관리에서 식도관이 상당히 좋은 솔루션임에도 불구하고 대부분의 보호자분들이 장점을 보기보다는 단점 때문에 장착을 꺼리시는 경우가 많습니다. 가장 큰 장벽은 마취입니다. 신부전 때문에 몸 상태가 안 좋은 아이가 마취에서 잘 회복할 수 있을지 걱정하시죠. 하지만 나빠진 몸 상태는 식이를 충분히 보충해주지 않으면 좋아지지 않습니다. 또한 의외로 이런 신부전 환자들 대부분이 어렵지 않게 마취에서 회복합니다. 건강한 아이들에 비해 마취 회복이 다소 느린 것은 분명히 있습니다만, 마취를 회복 못하는 일은 많지 않죠. (물론 마취 전에 환자의 대사적인 문제는 수액 치료를 통해 어느 정도 안정화시켜놓습니다.)

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두번째 장벽은 문화적인 문제입니다. 목에 관을 꽂아놓고 죽을 때까지 살아야하는데, 그걸 연명 치료라고 보시는 거죠. 흔히 듣게 되는 얘기는 “관을 꽂고 사는게 사는 건가요.”라는 말입니다. 이 거부감 때문에 때를 놓치게 되는 경우들이 정말 많습니다. 나중에 아이가 아예 사료를 먹지 않고 거부하면 식도관 장착을 다시 얘기하시지만, 그 때는 정말 마취가 어려운 상태라서 진행하지 못하게 되는 경우들이 많죠.

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신부전 환자가 어떻게 사망하는가를 보면, 아무리 관리가 잘 되던 환자라 하더라도(단백뇨, 고혈압, 빈혈, 수화 상태 등등을 다 관리를 해도), 보통 밥을 안 먹어서 무지개 다리를 건넙니다. 밥을 안 먹을 때 강급을 할 수 있는 수단이 없으면, 선택지는 둘 중 하나가 됩니다. 아이가 밥을 거부하고 안좋아지는 모습을 집에서 마음아프게 지켜보는 방법과 병원에서 안락사를 하는 방법 중에 하나를 선택해야만 하죠. 하지만 식도관이 있으면 집에서 아이를 보내더라도 조금씩 먹을 것을 챙겨 줄 수 있습니다. 마지막 순간에도 환자의 삶의 질을 올려줄 수 있는 거죠.

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어쨌든 이 환자의 보호자분께서는 이런 점에 대한 설명을 들으시고, 식도관을 장착하기로 결정해주셨습니다. 식도관 장착 모습은 다음과 같습니다.

이렇게 장착해둔 식도관은 특별한 일이 없다면 3-4개월에 한 번 정도 새 식도관으로 교체합니다. 환자만 협조적이라면, 식도관을 교체할 때는 마취가 필요하지 않습니다. 기존에 뚫려있는 구멍을 이용하기 때문에 마취 없이 교체가 가능하죠. 식도관은 콧줄과 달리 굵은 관을 사용하기 때문에 유동식이 아니라 일반 캔 사료를 믹서기로 갈아서 쓸 수 있습니다(일반적으로 사용하는 콧줄의 2배 정도 굵기가 되는 관을 씁니다). 물을 조금 섞어 주면 투여도 더 수월해지고, 환자에게 수분 보충도 더 해줄 수 있죠.

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환자가 집에서 식도관 장착해둔 걸 잡아빼더라도 병원에 빠르게 내원하면 재마취 없이 다시 식도관을 장착해 줄 수 있습니다. 집에서는 식도관 장착 부위에 별다른 문제가 없는지 확인 정도만 해주시고, 하루이틀에 한 번씩 장착 부위를 소독해주시는 정도면 깨끗하게 관리가 가능합니다. 식도관을 장착해 둔 상태로도 환자가 먹고 싶은 것들은 충분히 먹을 수 있고요.

관을 장착하고 연명 치료를 하는 것이 아니라, 그저 괜찮은 목도리(?)를 하고, 배고프지 않게 더 오래 사는 것 뿐입니다. 약 먹이느라, 피하수액 바늘을 꽂느라 씨름할 필요도 없습니다. 장점이 단점을 압도하는 관리법인데, 많은 보호자분들이 관에 대한 거부감이나 마취에 대한 막연한 두려움 때문에 선택하지 못하시는 경우를 보면 안타까울 때가 많습니다.

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이 환자처럼 신부전 4기인 경우, 통상적으로는 기대 수명을 3-6개월 미만으로 봅니다. 하지만 식도관 장착을 통해 기대 수명을 더 늘리고, 삶의 질을 늘릴 수 있죠. 아이가 스스로 먹어주지 않을 때의 무력감은 보호자분만큼이나 수의사도 똑같이 느낍니다. 그 무력감을 느끼지 않을 수 있는 유일한 방법이 식도관이고요.

오늘동물병원

서울특별시 성동구 왕십리로 104 2층

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