고양이 악성 췌장 종양
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이번에 오늘동물병원을 찾은 환자는 밥을 잘 안 먹어서 내원한 5살의 고양이 환자입니다. 밥을 잘 안 먹고, 구토와 설사를 함께 하는 환자였는데, 문진 중에 보호자분께서 아이가 밥을 안 먹기 시작하면서 노랗게 변하기 시작했다는 얘길 하셨습니다. 실제로 신체검사를 해보니 귀랑 눈이 노랗게 변하는 황달이 있었습니다. 황달의 원인은 다양할 수 있습니다. 크게 간전성(pre-hepatic), 간성(hepatic), 간후성(post-hepatic) 원인으로 구분을 하게 되는데, 정확히 어떤 원인 때문에 황달이 나타났는지는 기본적인 검사를 해봐야 알 수 있습니다. 그래서 보호자분께 말씀을 드린 후, MDB(minimum database) 검사를 진행했습니다.
이 환자의 내원 시, 혈액 검사 수치는 다음과 같았습니다.
|
검사 항목 |
결과 |
정상 범위 |
|
RBC |
7.22 M/uL |
6.54 – 12.2 |
|
HCT |
▼ 28.1 % |
30.3 – 52.3 |
|
HGB |
10.9 g/dL |
9.8 – 16.2 |
|
MCV |
38.9 fL |
35.9 – 53.1 |
|
MCH |
15.1 pg |
11.8 – 17.3 |
|
MCHC |
▲ 38.8 g/dL |
28.1 – 35.8 |
|
RDW |
24.6 % |
15 – 27 |
|
RETIC |
13 K/uL |
3 – 50 |
|
WBC |
▲ 30.5 K/uL |
2.87 – 17.02 |
|
NEU |
▲ 25.69 K/uL |
2.3 – 10.29 |
|
LYM |
2.73 K/uL |
0.92 – 6.88 |
|
MONO |
▲ 1.88 K/uL |
0.05 – 0.67 |
|
EOS |
▼ 0.05 K/uL |
0.17 – 1.57 |
|
BASO |
0.15 K/uL |
0.01 – 0.26 |
|
PLT |
483 K/uL |
151 – 600 |
|
MPV |
15.2 fL |
11.4 – 21.6 |
|
RETHGB |
16.8 |
13.2 – 20.8 |
혈구 검사(CBC)에서는 경미한 빈혈이 확인됐고, 몸 안의 염증을 반영하는 백혈구 수치(WBC)가 증가해 있었습니다. 생화학 검사 결과는 다음과 같았습니다.
|
검사 항목 |
결과 |
정상 범위 |
|
ALB |
2.8 g/dl |
2.2 – 4 |
|
ALKP |
▲ 241 U/L |
14 -111 |
|
ALT |
▲ 155 U/L |
12 – 130 |
|
AST |
▲ 102 U/L |
0 – 48 |
|
BUN |
31 mg/dl |
16 – 36 |
|
Ca |
8.1 mg/dl |
7.8 – 11.3 |
|
CHOL |
81 mg/dl |
65 – 225 |
|
CREA |
▲ 2.6 mg/dl |
0.8 – 2.4 |
|
GGT |
▲ 7 U/L |
0 – 4 |
|
GLOB |
3.7 g/dl |
2.8 – 5.1 |
|
GLU |
▲ 179 mg/dl |
74 – 159 |
|
PHOS |
3.5 mg/dl |
3.1 – 7.5 |
|
TBIL |
▲ 9 mg/dl |
0 – 0.9 |
|
TP |
6.5 g/dl |
5.7 – 8.9 |
흔히 황달 수치라고 하는 Total Bilirubin 수치가 9mg/dl까지 크게 증가해 있었고, 간수치라고 하는 ALT, AST, ALKP, GGT 수치가 모두 정상범위보다 증가해 있었습니다. 이렇듯 tota bilirubin 수치가 높게 나오는 경우, 간부전에 의한 간성 황달인지, 용혈 같은 원인 때문에 나타나는 간전성 황달인지, 담도계 폐색으로 인한 간후성 황달인지 감별이 필요합니다. ALKP 수치가 특이적으로 높고, 식욕 부진이 오래 지속됐다는 걸 감안하면 지방간으로 인한 간성 황달이라고 추측할 수도 있지만, 좀 더 명확하게 감별하기 위해서는 영상 검사가 동반이 되어야 합니다.
이 환자의 경우, 복부 초음파를 봤을 때, 담낭쪽에는 큰 문제가 확인되지 않았으나, 간이 정상적인 경우보다 다소 하얗게 보이는 것을 알 수 있었습니다. 정상보다 하얀 간(=고에코성의 간실질)은 지방간의 모습 중 하나입니다. 확진을 하고자 하다면, 간에 세침흡인검사(FNA)를 진행해서 간 세포들 사이에 지방포가 침윤되어 있는 것을 봐야하지만, 지방간으로 인해 간부전이 있는 환자들의 경우 응고 장애의 가능성이 있어서, 바로 FNA를 하지 않고 보통 응고 장애를 멈춰줄 수 있는 비타민 K를 3회 정도 주사한 후에 FNA를 하게 됩니다. 이 환자의 경우, 히스토리와 영상 소견, 혈액 수치가 지방간을 가리키고 있었기 때문에 별도의 FNA 없이 지방간으로 진단을 내리고 치료를 진행했습니다.
한편으로 혈구 검사에서 염증 수치가 높게 나와 췌장염 검사도 함께 진행을 했습니다. 췌장염을 확인할 때는 fPL 검사를 이용합니다. IDEXX사의 췌장염 검사 키트를 이용해서 검사를 진행했고, 환자는 미약한 양성이지만, 어쨌든 키트 검사 상에서도 양성이 확인됐습니다.
지방간은 잘 먹여서 기아 상태에 맞춰 진행되던 대사 과정을 정상적인 대사 과정으로 바꿔주는 것이 가장 중요합니다. 입원 첫 날 콧줄(Nasoesophageal tube)을 달고, 유동식 강급을 시작했고, 탈수를 교정하기 위해 수액 치료를 병행했습니다. 입원 둘째날 환자의 호흡이 가쁘길래 혹시나 수액으로 인한 과수화의 영향인가 싶어 흉부 방사선을 촬영했고, 다행히 흉수는 없었지만, 간 주변의 복강 내 선예도가 떨어지는 모습이 보여 복부 초음파 검사를 한 번 더 진행했습니다. 첫째날은 키트 상에서 양성이 떴을 뿐 초음파에서는 큰 변화가 확인되지 않았던 췌장이 아주 나쁘게 변해있는 모습을 볼 수 있었습니다.
췌장 주변으로 소량의 복수가 확인되기도 했지만, 그보다 더 나빴던 건 환자의 혈압이 떨어졌다는 것이었습니다. 수축기 혈압 기준으로 90mmHg 정도가 나와야 하는데, 70mmHg 정도로 저혈압이 확인됐습니다. 저혈압은 지방간이 있을 때도 나타날 수 있지만, 췌장염으로 인한 SIRS(Systemic Inflammatroy Response Syndrome)가 있을 때도 나타날 수 있습니다. 정확한 원인이 무엇이든 당장 혈압이 떨어지면 전신으로 혈액 관류가 잘 안된다는 얘기고, 상태를 방치하면 환자는 사망하게 됩니다. 이미 하루 정도 수화를 충분히 시킨 상태였기 때문에, 이 환자의 경우는 혈액량이 부족해서 저혈압이 온 게 아니라, 혈관의 수축이 잘 안돼서 저혈압이 왔다고 판단하고, 혈관을 수축시키는 승압제를 투약했습니다. 또한 췌장염으로 인한 통증을 컨트롤하기 위해 강력한 진통제인 펜타닐도 함께 들어갔습니다.
둘째날부터 환자는 일부 좋아지는 부분이 있는가하면 지속적으로 나빠지는 양상을 보여줬습니다. 이는 환자의 혈액 수치를 보면 알 수 있습니다.
|
검사 항목 |
10/12 |
10/13 |
10/14 |
10/15 |
10/16 |
10/17 |
10/18 |
10/19 |
정상 범위 |
|
ALB |
2.8 g/dl |
2.3 |
2.2 |
2.2 |
2.3 |
2.6 |
2.6 |
2.7 |
2.2 – 4 |
|
ALKP |
▲ 241 U/L |
▲ 263 |
▲ 331 |
▲ 413 |
▲ 653 |
▲ 1217 |
▲ 1296 |
▲ 1511 |
14 -111 |
|
ALT |
▲ 155 U/L |
▲ 166 |
▲ 166 |
▲ 247 |
▲ 381 |
▲ 570 |
▲ 559 |
▲ 545 |
12 – 130 |
|
AST |
▲ 102 U/L |
▲ 173 |
▲ 183 |
▲ 305 |
▲ 391 |
▲ 466 |
▲ 303 |
▲ 321 |
0 – 48 |
|
GGT |
▲ 7 U/L |
▲ 11 |
▲ 6 |
1 |
0 |
▲ 8 |
▲ 7 |
▲ 6 |
0 – 4 |
|
PHOS |
3.5 mg/dl |
|
|
|
▼ 2.5 |
3.4 |
▼ 2.6 |
3.4 |
3.1 – 7.5 |
|
TBIL |
▲ 9 mg/dl |
▲ 8.3 |
▲ 7.2 |
▲ 6.4 |
▲ 5.9 |
▲ 5.1 |
▲ 5.1 |
▲ 5.9 |
0 – 0.9 |
|
TP |
6.5 g/dl |
▼ 5.3 |
▼ 5.1 |
▼ 5.2 |
▼ 5.3 |
6.3 |
6.6 |
6.9 |
5.7 – 8.9 |
|
Na+ |
159 mmol/L |
▼ 149 |
▼ 147 |
▼ 144 |
▼ 147 |
▼ 145 |
▼ 141 |
▼ 143 |
150-165 |
|
K+ |
4 mmol/L |
3.6 |
3.8 |
▼ 2.9 |
▼ 2.4 |
▼ 2.9 |
▼ 2.3 |
▼ 3.1 |
3.5 – 5.8 |
|
Cl- |
117 mmol/L |
▼ 110 |
▼ 108 |
▼ 108 |
▼ 105 |
▼ 106 |
▼ 104 |
▼ 104 |
112-129 |
입원 첫날인 12일부터 입원 8일차가 되는 19일까지 간수치는 지속적으로 나빠지기만 했습니다. 지방간의 예후를 판단할 때 중요하게 보는 지표 중 하나가 total bilirubin 수치입니다. 치료 개시 이후 7-10일 이내에 total bilirubin 수치가 내원 당시의 50% 이하로 떨어지면 보통 긍정적인 예후를 기대할 수 있습니다만, 이 환자의 경우 9에서 시작한 수치가 5.1까지 떨어졌다가 오히려 8일차에는 5.9로 다시 올라가는 모습을 보여줬습니다. 지방간에서 특징적으로 잘 올라가는 ALKP 수치는 1511까지 올라갔고요.
지방간이 있으면 적혈구 막의 안정성이 떨어지면서 빈혈이 오기도 합니다. 췌장염 같은 심한 염증이 있어도 염증으로 인한 빈혈이 올 수 있고요. 이 환자도 예외는 아니었습니다. 매일 모니터링했던 혈구 검사 결과를 보면 다음과 같습니다.
|
검사 항목 |
10/12 |
10/13 |
10/15 |
10/16 |
10/17 |
10/18 |
10/19 |
정상 범위 |
|
RBC |
7.22 M/uL |
6.77 |
▼ 5.01 |
▼ 4.79 |
▼ 5.15 |
▼ 5.21 |
▼ 5.15 |
6.54 – 12.2 |
|
HCT |
▼ 28.1 % |
▼ 26.7 |
▼ 19.2 |
▼ 18.5 |
▼ 20.1 |
▼ 20.8 |
▼ 21.3 |
30.3 – 52.3 |
|
HGB |
10.9 g/dL |
10.1 |
▼ 7.3 |
▼ 7.2 |
▼ 7.7 |
▼ 7.7 |
▼ 7.7 |
9.8 – 16.2 |
|
MCV |
38.9 fL |
39.4 |
38.3 |
38.6 |
39 |
39.9 |
41.4 |
35.9 – 53.1 |
|
MCH |
15.1 pg |
14.9 |
14.6 |
15 |
15 |
14.8 |
15 |
11.8 – 17.3 |
|
MCHC |
▲ 38.8 g/dL |
▲ 37.8 |
▲ 38 |
▲ 38.9 |
▲ 38.3 |
▲ 37 |
▲ 36.2 |
28.1 – 35.8 |
|
RDW |
24.6 % |
25.1 |
24.4 |
24.2 |
24.5 |
24.7 |
25.7 |
15 – 27 |
|
RETIC |
13 K/uL |
13.5 |
13 |
13.9 |
23.7 |
▲ 63.6 |
▲ 148.8 |
3 – 50 |
|
WBC |
▲ 30.5 K/uL |
▲ 26.82 |
▲ 39.08 |
▲ 36.19 |
▲ 45.84 |
▲ 59.25 |
▲ 64.87 |
2.87 – 17.02 |
|
NEU |
▲ 25.69 K/uL |
▲ 20.97 |
▲ 32.89 |
▲ 25.42 |
▲ 34.15 |
▲ 46.5 |
▲ 45.07 |
2.3 – 10.29 |
|
LYM |
2.73 K/uL |
3.67 |
4.25 |
▲ 7.43 |
▲ 7.88 |
▲ 8.99 |
▲ 16.24 |
0.92 – 6.88 |
|
MONO |
▲ 1.88 K/uL |
▲ 1.75 |
▲ 0.93 |
▲ 2.05 |
▲ 2.25 |
▲ 2.22 |
▲ 2.43 |
0.05 – 0.67 |
|
EOS |
▼ 0.05 K/uL |
0.26 |
0.92 |
1.22 |
1.53 |
1.31 |
0.95 |
0.17 – 1.57 |
|
BASO |
0.15 K/uL |
0.17 |
0.09 |
0.07 |
– |
0.23 |
0.18 |
0.01 – 0.26 |
|
PLT |
483 K/uL |
471 |
323 |
342 |
347 |
339 |
345 |
151 – 600 |
|
MPV |
15.2 fL |
15.9 |
16.5 |
17 |
17.9 |
18.8 |
19.2 |
11.4 – 21.6 |
|
RETHGB |
16.8 |
17 |
17.3 |
16.7 |
16.4 |
19.9 |
19.9 |
13.2 – 20.8 |
16일 즈음에는 빈혈을 나타내는 Hct 수치가 18.5까지 떨어집니다. 입원 첫날부터 지속적으로 떨어지는 추세였기 때문에 향후 더 떨어질 것을 예상하고 이 때에는 수혈을 해야하는게 아닌가라는 생각을 하게 됩니다. 수혈을 할 수도 있고, 하지 않을 수도 있지만, 수혈을 해야 될 때 혈액이 준비가 되어 있지 않으면 수혈을 하고 싶어도 못할 수 있기 때문에 이 때 보호자분과 상의 후에 미리 환자의 혈액형에 맞는 혈액을 구입해뒀습니다. 헌데 얄궂게도 떨어지던 빈혈 수치가 혈액을 구입한 이후 다시 20.1로 올라갔고, 18일에는 혈액이 만들어지고 있는지를 알려주는 재생성 지표(RETIC, 세망적혈구)가 높아지는 양상을 확인할 수 있었습니다. 결국 이 환자는 아슬아슬한 수준까지 갔지만, 수혈을 하지 않고 버티게 됩니다. 수혈은 부작용 없이 하는 처치가 아니기 때문에 환자가 스스로 재생성을 보인다면 굳이 무리해서 수혈을 진행할 필요는 없습니다.
한편으로는 WBC(백혈구) 수치가 지속적으로 올라 19일에는 64.87까지 오릅니다. 보통 지방간으로 입원 치료를 진행하는 경우 일주일 정도를 보고 입원을 하게 되는데, 이 환자의 경우 일주일 동안 total bilirubin 수치를 제외하면 계속해서 나빠지는 양상만 보였기 때문에 이런 경우 수의사와 보호자분 모두가 지치게 됩니다. 아무래도 예후가 안 좋을 가능성이 높다는 생각을 계속하게 되니까요.
이 때까지 계속 저혈압을 막기 위해 승압제를 떼지 못하고 있는 상황이었고, 입원 초반에는 말초 부종까지 와서 수액도 마음 편하게 들어가지 못하는 상황이 지속됐습니다. 다행히 이런 상황은 입원 9일차에 반전됩니다.
|
검사 항목 |
10/19 |
10/20 |
10/21 |
정상 범위 |
|
ALB |
2.7 |
2.4 |
2.3 |
2.2 – 4 |
|
ALKP |
▲ 1511 |
▲ 1072 |
▲ 773 |
14 -111 |
|
ALT |
▲ 545 |
▲ 426 |
▲ 356 |
12 – 130 |
|
AST |
▲ 321 |
▲ 301 |
▲ 258 |
0 – 48 |
|
GGT |
▲ 6 |
▲ 7 |
▲ 6 |
0 – 4 |
|
PHOS |
3.4 |
3.5 |
3.7 |
3.1 – 7.5 |
|
TBIL |
▲ 5.9 |
▲ 5.6 |
▲ 5.7 |
0 – 0.9 |
|
TP |
6.9 |
6.2 |
6.1 |
5.7 – 8.9 |
|
Na+ |
▼ 143 |
▼ 148 |
▼ 149 |
150-165 |
|
K+ |
▼ 3.1 |
▼ 3.4 |
▼ 3.1 |
3.5 – 5.8 |
|
Cl- |
▼ 104 |
▼ 107 |
112 |
112-129 |
입원 9일차가 되어서야 ALKP 수치가 드라마틱하게 개선된 걸 볼 수 있었습니다. 입원 10일차가 되어서도 total bilirubin 수치는 50% 이상 하락하지 않았지만, 어쨌든 전반적으로 간수치가 개선되는 모습이 나타났습니다. 이 때가 되어서는 승압제로 달고 있는 노르에피네프린도 용량을 점차 줄여가면서 혈압이 잘 유지되는지도 확인했습니다. 다행히 20일과 21일 이틀에 걸쳐서 승압제를 완전히 끊고도 수축기 혈압 90mmHg를 유지할 수 있었고, 아직 자발 식욕이 있는 상황은 아니었지만, 콧줄을 단 채 퇴원을 할 수 있었습니다.
지방간의 경우 환자에 따라 다르지만, 자발 식욕이 돌아오기까지 길면 몇 개월씩 거리는 환자들도 있기 때문에 퇴원 시점을 자발 식욕이 돌아오는 때로 잡지 않습니다. 어느 정도 집에서 강급이 가능한 수준이 되면 보호자분께 강제 급여하는 방법을 알려드린 후 퇴원을 시킵니다. 이 환자는 집에 갈 수 있는 시점이 어느 정도 개선 양상을 보이면서 승압제 없이 버틸 수 있는 시점이었기에 입원 10일차가 되어서 퇴원을 하게 됐습니다.
언제 자발 식욕이 돌아올지 알 수 없기 때문에 이 시점에서는 장기간 유지가 가능한 식도관에 대한 고려를 하게 됩니다. 콧줄은 원칙적으로는 일주일 정도만 달고 있을 수 있는 것으로 그 이상 강급을 해야될 것으로 예상되는 경우에는 식도에 관을 꽂아서 강급과 투약을 하게 됩니다. 그동안은 혈압에 대한 걱정 때문에 마취를 할 수 없는 상황이어서 식도관을 장착할 수 없었지만, 어느 정도 스스로 혈압을 유지할 수 있게 된 이후에는 마취를 하고 식도관을 장착하는 게 콧줄의 부작용 없이 강급을 하는 방법입니다. 이 환자는 퇴원 후, 5일차가 되었을 때 식도관 장착을 위해 내원했습니다.
다행히 무사히 마취를 하고, 식도관 장착까지 할 수 있었고, 자발 식욕이 돌아올 때까지 통원으로 관리가 가능해졌습니다. 이후의 혈액 수치는 다음과 같았습니다.
|
검사 항목 |
10/21(퇴원일) |
10/23 |
10/26 |
10/31 |
11/7 |
정상 범위 |
|
ALB |
2.3 |
2.8 |
3.2 |
3.3 |
|
2.2 – 4 |
|
ALKP |
▲ 773 |
▲ 873 |
▲ 444 |
▲ 131 |
80 |
14 -111 |
|
ALT |
▲ 356 |
▲ 359 |
▲ 323 |
97 |
60 |
12 – 130 |
|
AST |
▲ 258 |
▲ 275 |
▲ 164 |
▲ 72 |
35 |
0 – 48 |
|
GGT |
▲ 6 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 – 4 |
|
PHOS |
3.7 |
3.4 |
3.9 |
|
|
3.1 – 7.5 |
|
TBIL |
▲ 5.7 |
▲ 4.3 |
▲ 1.9 |
0.9 |
0.6 |
0 – 0.9 |
|
TP |
6.1 |
7.3 |
9 |
8.7 |
8 |
5.7 – 8.9 |
|
Na+ |
▼ 149 |
▼ 145 |
▼ 149 |
|
|
150-165 |
|
K+ |
▼ 3.1 |
▼ 3.3 |
3.6 |
|
|
3.5 – 5.8 |
|
Cl- |
112 |
113 |
115 |
|
|
112-129 |
퇴원 후의 정기적인 혈액 검사에서 수치는 점차 개선되다가 11월 7일에는 완전히 모든 수치가 정상으로 돌아온 걸 볼 수 있습니다. 11월 7일에는 병원에서 츄르를 혼자 조금 먹기도 했습니다. 이렇게 자발 식욕을 확인하게 되면 식도관의 제거 시점은 자발 식욕이 완전히 돌아오고 1주일 정도 후로 잡습니다. 식도관을 제거했는데, 다시 안 먹는 경우가 있기 때문입니다.
보호자분께서는 집에서 계속해서 맛있는 걸 주셨는데, 츄르나 부드러운 걸 제외하면 먹기 힘들어하는 것 같다고 얘길 하셨고, 지방간과는 별개로 구강 상태에 대한 얘기를 일전에 보호자분과 했던 적이 있기 때문에 식도관을 장착한 상태로 치과 치료를 진행하기로 했습니다. 퇴원하고 집에서 강급 중에 보호자분 품 안에서 뛰쳐나가다가 이빨을 부딪혀 송곳니가 부러지기도 했고, 구강 내에 치아흡수성 병변이 의심되는 이빨들이 있었기 때문입니다. 치아 통증이 있는 경우, 그로인해 식욕부진이 오고, 그 식욕 부진 때문에 지방간이 오는 경우도 있기 때문에 치과 문제를 해결해주기로 했습니다.
치과 방사선 사진에서 치아흡수성병변(Tooth Resorption)으로 녹아있는 이빨들을 다수 확인했고, 문제가 되는 이빨들은 전부 발치를 진행했습니다. 치과 치료를 진행하고 일주일쯤 후에 집에서 건사료를 잘 먹는다는 얘길 들었고, 12월 2일이 되어서야 식도관을 완전히 제거할 수 있었습니다.
처음 10월 12일 병원에 내원해서 12월 2일 식도관을 제거하기까지 대략 50여일 정도의 시간이 걸렸습니다. 지방간이 아주 심하게 온 케이스이기도 했고, 중간에 수의사가 먼저 지쳐떨어질 것 같은 케이스였지만, 보호자분께서 아이를 결코 포기하지 않으셨고, 보호자분의 의지와 정성이 환자를 살릴 수 있었던 게 아닌가 싶습니다.
승압제까지 달아야했던 중환자 관리 케이스였고, 포스팅에 다 담지는 못했지만, 중간중간 틀어지는 전해질이나 인수치 때문에 입원 관리가 쉽지 않았던 케이스이기도 했습니다. 나중에는 치과 치료까지 하고 나서야 환자가 건강한 모습으로 돌아갈 수 있었으니, 수의사 입장에서도 종합적인 케어를 해야만 했던 환자였습니다. 곧 죽을 것 같던 환자가 건강해지는 모습을 보면 의료진들도 큰 보람을 느끼게 되는데, 딱 걸맞는 케이스였지 않나 싶습니다.
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