고양이 악성 췌장 종양
케이스 보기
“컬쳐 쇼크”라든가, “쇼크 먹었다”는 표현처럼 일상에서 쇼크라는 단어는 어떤 충격적인 상황을 일컬을 때 쓰는 말입니다. 네이버 국어사전에는 “예상하지 못한 상황이 생겼을 때 갑자기 느끼는 마음의 동요”를 쇼크라고 한다고 쓰여 있네요. 하지만 의학용어로 쇼크는 일상적인 의미와는 완전히 다른 것을 의미합니다. 이 부분이 일반적으로 쇼크에 대해 설명할 때, 가장 어려운 부분 중에 하나입니다. 의학적인 의미의 쇼크가 익숙하지 않은 사람에게 아이가 쇼크라고 하면, ‘애가 무슨 큰 충격을 먹었나’ 같은 느낌으로 다가오니까요.
의학적으로 쇼크란, 교과서적인 정의로 파고들면 조금 복잡해지는 부분이 있긴 하지만, 일반적으로는 조직에 산소가 잘 전달되지 않는 상태를 얘기합니다. 그래서 넓은 범주로 보자면, 빈혈 때문에 산소 전달이 잘 되지 않는 것도 쇼크로 구분할 수 있습니다. 하지만 통상적으로 쇼크라고 하면 혈액이 조직까지 잘 전달되지 않는 순환 부전 상태를 뜻하죠. (조금 더 직관적으로 설명한다면, 어떤 이유 때문에 피가 몸에서 잘 돌지 않는 상태라고 볼 수 있습니다.)
몸에서 피가 잘 돌지 않으면, 당연히 응급 상황이라고 할 수 있습니다. 피가 돌지 않는 상태가 지속되면 여러가지 장기들이 망가지기 시작하고, 결국엔 사망하게 되니까요. 그래서 쇼크는 즉각적인 개입을 필요로 하는 상당히 무서운 상태를 뜻합니다. 쇼크가 발생하는 원인은 여러가지가 있을 수 있지만, 쇼크의 여러가지 원인 중 최근 오늘동물병원을 찾아왔던 아나필락시스 쇼크(Anaphylactic shock)에 대한 얘기를 해볼까 합니다. (사실 아나필락시스는 동물병원에서 가장 흔하게 보는 쇼크의 원인은 아닙니다만, 간혹 보게되면 ‘얘가 갑자기 왜…?’라는 생각을 떨칠 수 없다는 점 때문에 당황스러운 케이스가 되곤 합니다.)
환자는 2살령의 치와와로 이렇다할 히스토리가 있지는 않았습니다. 보호자분께서는 평소와 다름없는 하루를 보내고 있던 중에 오전까지만 해도 멀쩡하던 강아지가 오후에 구토를 몇 번 하더니, 갑자기 비틀거리고 기운이 없어졌다는 이유로 오늘동물병원을 찾아주셨습니다. 갑자기 안 좋아진 이유 같은 건 없었고, 평소와 크게 다를바 없는 하루를 보내고 있던 중에 갑작스레 아이가 비틀거리고, 쳐지기 시작한거죠.
문진에서 실마리를 풀만한 내용이 딱히 없었는데, 아이를 보니 보호자분이 말씀하신 것처럼 상태가 이상했습니다. 기력이 없고, 의식 수준이 떨어지는 상태였죠. 가만히 두면 비틀거리면서 잘 서지 못했습니다. 이런 환자를 보게되면 수의사들은 어떤 진단 검사를 바로 하기보다는 신체 검사를 토대로 환자가 쇼크인지 아닌지를 판단하게 됩니다. (이게 응급 진료에 경험이 있는 수의사와 그렇지 않은 수의사를 가르는 부분이죠.)
환자에게서 쇼크가 의심되면, 수의사들은 크게 6가지를 봅니다.
-
의식 수준(Mentation)
-
심박수(Heart rate)
-
맥박(Pulse quality)
-
사지 말단과 심부의 체온 차이(Extremity-to-core temperature)
-
점막색(Mucous memebrane color)
-
모세혈관 재충만 시간(Capillary refill time)
이 6가지를 관류 지표(perfusion parameter)라고 합니다. 이런 것들은 신체 검사를 통해서 확인하는 것들이라, 환자가 쇼크냐 아니냐는 어떤 혈액 검사나 영상 검사를 통해서 확인하는 게 아니라, 환자를 직접 눈으로 보고 손으로 만져보면서 알게 됩니다.
케이스의 환자는 앞서 얘기했듯, 의식 수준이 떨어져 있었고, 심박수는 약 140회 정도로 소형견인 걸 감안하면 정상 수준이었습니다. 다만 맥박을 확인하려했을 때, 뚜렷하게 잘 느껴지지 않는 상태였고, 점막색이 다소 창백해보였죠. 모세혈관 재충만 시간(CRT)는 다소 지연되는 것처럼 보였습니다.
이렇게 관류 지표들을 신체 검사로 확인하고, 환자가 쇼크 상태라는 판단이 들면, 그 다음에 하게 되는 건 쇼크에 대한 치료입니다. 쇼크가 왜 발생했는지를 확인하는 건 후순위로 미루되, 일단 쇼크 상태를 해소하는 치료를 하죠. 비행기가 추락하고 있을 땐, 그 비행기가 추락하는 걸 멈추는 게 우선이지, 왜 추락하는가를 아는 건 추락을 멈춘 이후의 문제가 되는 것과 마찬가지입니다. 신체 검사를 통해 쇼크로 판단이 되면, 일단은 쇼크 상태를 해소하기 위해 수액을 줘서 관류 상태를 개선시키는 치료를 합니다.
이 환자도 그랬습니다. 2살짜리가 갑자기 왜 쇼크가 왔는지는 모르겠지만, 일단 정맥 라인을 잡고, 수액을 줬죠. 이 때 주는 수액량은 일반적으로 병원에 입원시켜 놓고 주는 수액과는 다릅니다. 많은 양의 수액을 수의사가 직접 환자에게 단시간(보통 15분) 이내에 투여하면서, 환자의 관류 상태가 개선되는지 신체검사를 통해 확인하죠. 앞서 얘기했던 쇼크를 판별하는 관류 지표들이 수액 투여를 하면서 개선되는지를 보는 겁니다. 의식 수준이 좋아지는지, 맥박이 더 잘 느껴지는지, 창백했던 점막색이 정상으로 돌아오는지를 보는 거죠.
어느 정도 환자의 상태가 개선됐다는 판단이 들면, 그 때 왜 쇼크가 생겼는지를 알아보는 검사를 합니다. 일반적으로 병원에서 하는 혈액 검사나 영상 검사 같은 것들을 해서, 쇼크의 원인을 파악하고 다시 동일한 일이 발생하지 않게 치료를 하게되죠.
이 환자는 수액을 투여하자, 완전하진 않아도 조금씩 의식 수준이 개선되는 모습을 보였고, 조금 개선이 됐다고 판단됐을 때 혈액 검사를 진행했습니다. 환자의 혈액 검사 결과는 다음과 같습니다.
|
검사 항목 |
결과 |
정상 범위 |
|
ALB |
2.5 g/dL |
2.3 – 4 |
|
ALKP |
44 U/L |
23 – 212 |
|
ALT |
▲ 150 U/L |
10 – 125 |
|
BUN |
19 mg/dL |
7 – 27 |
|
Ca |
8.1 mg/dL |
7.9 – 12 |
|
CHOL |
119 mg/dL |
110 – 320 |
|
CREA |
0.9 mg/dL |
0.5 – 1.8 |
|
GGT |
▲ 31 U/L |
0 – 11 |
|
GLOB |
2.5 g/dL |
2.5 – 4.5 |
|
GLU |
143 mg/dL |
74 – 143 |
|
PHOS |
6.4 mg/dL |
2.5 – 6.8 |
|
TBIL |
0.1 mg/dL |
0 – 0.9 |
|
TP |
5 g/dL |
5.2 – 8.2 |
심하진 않지만, ALT나 GGT 같은 간수치가 경미하게 올라가 있는 게 확인이 됩니다. 쇼크 상태가 되면 관류에 문제가 생기면서 락테이트 같은 대사 산물이 높아지면서 혈액가스 검사에서 이상을 보이곤 하는 경우들이 있는데, 이 환자도 그랬습니다. 환자의 혈액가스 검사 결과는 다음과 같습니다.
|
검사 항목 |
결과 |
정상 범위 |
|
Cl |
112 mmol/L |
109 -122 |
|
K |
3.8 mmol/L |
3.5 – 5.8 |
|
Na |
156 mmol/L |
144- 160 |
|
PCO2 |
42 mmHg |
32 – 49 |
|
pH |
▼ 7.15 |
7.31 – 7.42 |
|
AnGap |
34 mmol/L |
|
|
HCO3 |
▼ 13.6 mmol/L |
20 – 29 |
|
TCO2 |
▼ 14.9 mmol/L |
21 – 31 |
심하지는 않지만, pH가 낮아져있는 산증이 확인되는 게 보입니다. 혈액 검사만으로는 이렇다할 쇼크의 원인을 알기가 조금 애매했는데, 결정적인 증거는 복부 초음파 검사에서 확인이 됐습니다. 담낭이 특이했는데, 환자의 담낭 초음파 사진은 이렇습니다.
담낭의 벽이 (Double wall sign이라고 합니다) 얇은 하나의 막처럼 보이지 않고, 무언가 팅팅 부어있는 것처럼 보이죠. 담낭벽에 부종(edema)이 있을 때 이렇게 보입니다. 환자가 쇼크 상태로 내원했다는 점, (경미하지만) 간수치 상승이 있다는 점, 초음파에서 담낭의 벽의 두겹으로 보인다는 점… 이런 것들은 모두 강아지 아나필락시스성 쇼크에서 특징적으로 보게 되는 모습입니다.
환자 쇼크의 원인이 아나필락시스 때문이라는 걸 알게 되는 순간이죠.
아나필락시스는 번역할만한 적절한 한국어가 없어서, 보통 한국어로도 아나필락시스라고 있는 그대로 씁니다만, 굳이 번역을 하자면 “과민성 쇼크” 정도로 번역을 할 수 있습니다. 무언가 알러지 반응으로 갑작스레 혈관 수축이 잘 안되는 문제가 발생하면서 혈액 관류가 잘 안되는 것으로 사람에서는 벌에 쏘인 이후에 나타나거나, 알러지 반응이 있는 특정 음식을 먹었을 때 나타날 수 있습니다. (실제로 현실에서는 어려운 일이라고 하지만) 드라마 <더 글로리>에서 집 안에 꽃을 잔뜩 둬서 알러지 반응을 이용해 살인을 한 장면은 이런 아나필락시스의 무서움을 잘 보여줍니다. 꽃가루 알러지에 의해 전신적인 쇼크 증상이 나타나면서 숨쉬는 걸 어려워하다가 결국 제때 병원에 이송되지 못해 사망하는 캐릭터가 드라마에서 나오죠.
사람은 이런 알러지의 원인물질(=Allergen이라고 합니다)을 아는 경우가 꽤 많지만, 동물의 경우는 그렇지 못한 경우가 더 많습니다. 아나필락시스에 의한 쇼크라는 건 알지만, 무엇 때문에 아나필락시스가 생겼는지를 알기는 어려운 겁니다. 이 케이스의 경우도 오전까지는 멀쩡하다가 오후에 갑자기 비틀대기 시작했다고 하니, 그 사이에 접한 무언가가 아나필락시스를 유발했을 가능성이 높습니다. 하지만 그게 무엇인지 특정짓기는 조금 어렵습니다.
아나필락시스의 흥미로운 점은 종에 따라 아나필락시스일 때 나타나는 증상들이 다르다는 겁니다. 사람의 경우는 드라마 <더 글로리>에서 그랬던 것처럼 보통 호흡기계나 심장으로 과민반응이 나타납니다. 그래서 아나필락시스를 영화나 드라마에서 묘사할 때는 숨을 잘 못쉬다가 사망하는 것으로 묘사가 되죠. 종에 따라 비만세포(mast cell)가 가장 많이 분포하는 장기가 어디냐에 따라 증상이 다르게 나타나는 건데 사람의 경우는 그런 “쇼크 장기(shock organ)”가 폐와 심장인거죠.
강아지는 이런 shock organ이 소화기와 간입니다. 그래서 아나필락시스가 오게 되면 보통 간수치가 상승하게 되고, 구토나 설사(심하면 혈변) 같은 소화기 증상을 보입니다. 아나필락시스가 와서 소화기의 비만세포(mast cell)이 히스타민이라고 하는 걸 분비하게 되면, 이 히스타민이 혈액을 타고 간으로 갑니다. 간에서는 히스타민 때문에 간동맥이 이완(hepatic arterial vasodilation) 되는데, 그러면 간으로 가는 혈액의 양이 늘어나게 되죠. 그러면서 동시에 히스타민은 간에서 혈액이 빠져나가는 걸 방해하는 데, 그러면 간 자체에 울혈이 생기고, 간문맥 고혈압이 발생하면서 담낭에 부종이 옵니다. 이런 현상을 초음파에서는 double wall sign으로 보게 되는 거죠.
고양이는 어떨까요? 고양이는 사람과 비슷해서 호흡기계로 아나필락시스가 가장 많이 옵니다. 소화기 증상이 나타나는 경우도 있지만, 호흡기계로 오는 경우가 가장 많고, 이런 아나필락시스 반응 때문에 고양이에서는 심장사상충 성충 치료를 하지 않죠. 심장사상충 성충 치료를 하는 과정에서 아나필락시스가 오는 경우가 있는데, 갑작스런 호흡 부전으로 성충 치료 과정에서 사망하는 경우들이 있기 때문입니다.
보통 아나필락시스를 유발하는 원인을 특정짓기는 어려운 경우가 많지만, 그렇지 않은 경우도 있습니다. 대표적인 것이 백신입니다. 백신 접종 이후 나타나는 최악의 부작용 중 하나가 아나필락시스인데, 이런 경우는 인과 관계가 비교적 명확하기 때문에 진단이 더 쉬워집니다. 실제로 오늘동물병원에서 광견병 접종을 한 이후, 갑작스레 얼굴이 붓고, 제대로 서지 못하면서 비틀댔던 환자가 있었는데, 그 환자의 경우는 접종을 했었다는 히스토리가 명확했기에, 백신 접종에 의한 아나필락시스라고 보고 제때 응급처치를 해서 쇼크 상태를 넘길 수가 있었습니다.
아나필락시스 상황에서 치료는 어떻게 해야할까요? 일반적인 쇼크와 동일하게 수액 치료를 하되 함께 주사하게 되는 아나필락시스성 쇼크를 위한 처방이 있습니다. 흔히 아나필락시스 상황에서 정해진 공식처럼 주는 약들인데, 에피네프린, 스테로이드, 항히스타민을 아나필락시스의 성삼위일체(?)라고 합니다. 성부와 성자와 성령의 이름으로 사탄을 물러가게 하는 게 아니라, 현대수의학에서는 에피와 스테로이드, 항히스타민을 이용해 아나필락시스를 물러가게 합니다. 늘 3가지 주사를 다 주는 건 아니지만, 상황에 따라 어느 정도는 이론적인 기반들을 가지고 약을 주사하게 되죠.
에피네프린의 경우, 승압제 역할을 해서 이완된 혈관을 다시 수축시켜주고, 관류 상태를 개선하는데 도움을 줍니다. 또한 기관지 확장 효과로 호흡기계의 문제를 해소해주죠. 사람에서도 아나필락시스일 때 퍼스트 라인으로 쓰게 되는 주사제입니다.
스테로이드는 당장의 쇼크 상태를 해소해주지는 않지만, 아나필락시스의 뒤늦은 염증 반응들을 눌러주는 역할을 합니다. 또한 biphasic reaction이라고, 아나필락시스는 처음의 쇼크 상태가 해소된 이후, 뒤이어 동일한 알러지원에 노출되지 않더라도 한 번 더 비슷한 과민반응이 나타나게 되는 경우가 있는데, 스테로이드는 그런 걸 해소해준다고 합니다. Biphasic reaction에 관한 얘기는 사람에서의 얘기이고, 강아지와 고양이에서도 동일한 일이 나타나는가는 논란거리라서, 수의사에 따라서는 스테로이드를 생략하는 경우도 있긴 합니다만, 어쨌든 그런 이론상의 이점(?)을 가지는 약으로 스테로이드를 쓰곤 하죠
항히스타민의 경우도 스테로이드와 비슷하게 당장의 문제를 해결해주는 약은 아닙니다. 하지만 상대적으로 앞선 두가지 약물에 비해서 부작용의 리스크가 적고, 피부로 나타나는 과민반응을 손쉽게 해결해준다는 점 때문에 붙여서 같이 쓰게 되는 약입니다.
강아지와 고양이의 아나필락시스에 관해 리뷰한 2013년의 JVECC 논문은 보통 어떤 기전으로 아나필락시스가 나타나고, 어떻게 진단하고, 어떤 약물들을 어떤 근거로 사용하는지에 대해 자세하게 정리를 해뒀습니다.
논문에서는, 성삼위일체라고는 하지만, 아나필락시스에 사용하는 약물들은 어떤 임상적인 뚜렷한 에비던스보다는 나름의 이론적인 근거를 가지고 주관적인 견해를 통해 사용하는 약이기 때문에 개별 환자에 따라 모든 약을 다 쓰지 않기도 하고, 환자의 상태에 따라 더 헤비한 관리를 하기도 한다고 말합니다. 예컨대, 케이스에서 소개한 환자의 경우에는 쇼크에 대한 수액 처치 이후, 에피네프린, 덱사메타손, 항히스타민을 모두 맞고 금방 좋아져서 입원 없이 집에 바로 갔습니다만, 아나필락시스 쇼크를 겪는 환자 중에는 상태가 많이 안 좋아서 입원 관리를 하면서 혈압 유지를 위해 승압제를 달아야 하는 경우도 있습니다. 아나필락시스가 발생하는 경우, 응고계에 문제가 생기는 경우도 있는데, 이런 환자들은 신선동결혈장(FFP) 같은 것들이 필요한 때도 있죠.
아나필락시스는 당황스럽습니다. 백신이라는 명확한 이유가 있을 때도 당황스럽지만, 이 케이스처럼 명확한 이유를 밝히지 못할 때는 더 그렇죠. 특히 원인을 정확히 모르는데, 그게 여차하면 아이가 무지개 다리를 건너는 이유가 될 수도 있다는 건 공포스럽기까지 합니다. 수의사 입장에서도 왜 그런지는 모르겠는데, 일단 강아지 고양이가 죽을 수 있는 상황이라는 걸 설명하는 게 쉽지 않습니다. 어제까지 꼬리 흔들면서 똥꼬발랄하게 잘 있던 강아지가 오늘은 요단강에 발 담그고 있다는 얘긴 아무래도 받아들이기가 쉽지 않죠. 보호자분께서 때에 맞춰 잘 데리고 오셨으니 망정이지, 그렇지 않았다면 밤사이 무지개 다리를 건넜을지도 모릅니다. 응급 진료를 좋아하는 저같은 수의사는 치료하는 보람이 있는 케이스지만, 보호자분 입장에서는 마른 하늘에 날벼락이죠. 이 케이스의 경우에는 다행히 잘 치료 받고 금새 다시 똥꼬발랄해질 수 있었지만요.
More cases · 다른 케이스
