치아 파절의 치료 지침과 말 못하는 동물의 서러움

강아지 고양이의 치아가 부러졌을 때 무엇을 해야하는가에 관한 치료지침은 대부분의 경우 비교적 명확합니다. 언제 어떤 치료를 해야하는가에 대해서는 보호자분의 지갑 사정과 환자의 나이나 마취 위험도 등을 고려해야하긴 하지만, 무엇이 가장 최선의 치료인지에 대해서 나름 수의사가 명확하게 보호자에게 제시할 수 있죠. 이번 포스팅은 그렇지 못한 부분에 관한 얘기입니다. 수의사도 뭘 하는 게 최선인지 정확히 알지 못하는 부분에 관한 얘기죠. 대부분의 수의사가 결론이 모호한 그레이존이라고 생각하지 않지만, 의외로 그레이존인 부분에 관한 얘기입니다. (수의사마다 말이 달라지는 부분이 원래 제일 재밌는 것 아니겠습니까)

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먼저 치아 파절에 대해서 간단한 구분을 먼저 해보죠. AVDC(미국수의치과학회, American Veterinary Dental College)는 치아 파절에 대해 조금 더 세세하게 구분하는 걸 좋아하지만, 보통 가장 흔하게 보게 되는 치아 파절은 크게 4가지로 구분할 수 있습니다. 치수강이 노출됐는지, 혹은 뿌리쪽까지 파절됐는지, 2가지 기준을 토대로 총 4종류로 구분할 수 있죠.

	치수강이 노출되지 않은 경우	치수강이 노출된 경우
뿌리는 영향을 받지 않은 경우	Uncomplicated Crown Fracture(UCF)	Complicated Crown Fracture
뿌리까지 영향을 받은 경우	Uncomplicated crown/root fracture(UCRF)	Complicated crown/root fracture

치료 지침은 대부분의 경우 명확합니다. 치수강이 노출이 된 경우에 치료 옵션은 2가지 뿐입니다. 발치를 하거나 신경치료를 하는 것이죠. 뿌리가 영향을 받은 경우도 (늘 그런건 아니지만) 보통은 치료 지침이 명확합니다. 뿌리까지 부러지면 대부분의 경우는 발치가 필요하죠. 어려운 건 치수강이 노출되지 않고, 뿌리도 부러지지 않은 경우입니다. 이런 경우를 Uncomplicated crown fracture(UCF)라고 하는데, 이 경우는 치료를 어느 선까지 할 것인가에 대해서 수의사마다 의견이 조금씩 다릅니다. 흔히 말하는 치아가 살짝 깨진 정도를 얘기하죠.

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먼저 이론의 여지가 없는 부분을 짚고 가죠. 거의 모든 수의사가 동의하는 부분은 이처럼 치수강이 노출되지 않은 단순한 치아 파절(UCF)의 경우에도 문제가 생길 가능성이 있다는 부분입니다. 이걸 이해하려면 치아의 해부학적인 구조에 관한 부분을 알아야 합니다.

치아는 가장 바깥쪽의 딱딱한 법랑질(enamel), 그 안에 상아질(dentin), 그리고 그 안의 치수(pulp)로 구성되어 있습니다. 이 포스팅에서 말하고자 하는 UCF란 치수가 노출되지 않고 법랑질과 상아질만 깨진 걸 얘기하죠. 보통 치수까지 노출이 되는 complicated fracture는 구강 내의 세균이 치수를 통해 감염을 유발하기 때문에 반드시 치료가 필요하다고 얘기합니다. 이렇게 감염이 생기면 그 치아는 죽은 치아가 됩니다. 하지만 모든 수의사가 공통적으로 인정하는 것 중 하나가 치수 노출이 되지 않더라도 법랑질이 깨지고 상아질이 노출되면 치아에 감염이 생길 수 있다는 것입니다. 이건 상아질의 미세한 해부학적 구조를 이해하면 납득이 됩니다.

상아질은 그 안에 상아세관(dentinal tubule)이라고 하는 미세한 다공성의 구조물로 이루어져 있는데, 이 상아세관은 현미경으로도 간신히 확인할 정도로 아주 작은 크기이지만, 세균보다는 크기가 큰 구멍입니다. 세균이 이 상아세관 안으로 들어가면, 상아세관의 끝이 치수에 연결되어 있기 때문에 (운이 나쁘면) 치수에 세균 감염(=치수염)이 생길 수 있죠. 실제로 그렇다는 논문도 있습니다.

상아질이 노출된 UCF 환자들을 확인해봤더니, UCF 환자 4마리 중에 1마리 정도가 치수에 문제가 생겨있더라는 통계를 보여주는 논문이죠. 그러니까 일단 치아가 깨지면 낮지 않은 확률로 치아가 치수염으로 인해 죽어버릴 가능성이 있다는 얘기입니다. 여기서 모든 수의사가 동의하게 되는 것은 단순한 치아 파절(UCF)도 치과 방사선 촬영을 통해 근관 병소(endodontic lesion, 치수염이나 치근단 농양 같은 것들)가 있지 않은지 확인해야 하고, 일단 근관 병소가 확인된 치아는 그게 UCF에 의한 것이라 할지라도 흡사 치수강이 노출된 complicated fracture처럼 발치를 하거나 신경치료를 해야한다는 것입니다.

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여기서 도출되는 또다른 공통된 의견은 이렇게 UCF가 생긴 환자에서 근관 병소가 언제 나타나게 될지 정확하게 알기 어렵기 때문에 반복적인 치과 방사선 촬영으로 언젠간 근관 병소가 뚜렷해지지 않는지 모니터링이 필요하다는 것입니다. 사람이라면 깨진 치아가 불편하다고 말할 수 있지만, 강아지 고양이는 말을 하지 못하기 때문에 사람이 아픈 걸 알아차려줘야만 하는 거고, 딱히 치아가 변색되거나 하는 게 아니라면, 알아차리기 위해서 방사선 촬영이 필요한 거죠. (수의학에서 치과 치료의 어려운 점은 강아지 고양이가 말을 하지 않아 정말 아픈지 눈치채기가 쉽지 않다는 데에 있습니다) 모니터링 간격에 대해서는 정해진 게 없지만, 통상 일반적인 치과 관리(흔히 스케일링이라고 하는 COHAT)가 1년에 한 번 정도는 권고가되니 1년에 한 번 정도는 치과 방사선 촬영을 하면서 근관 병소가 뚜렷하게 확인되지 않는지 보게 되죠. (=부러진 치아가 있다면 반복적인 마취를 통한 치아 관리를 피하면 안되다는 얘기이기도 합니다)

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수의사들이 의견을 일치하지 못하는 부분은, UCF가 있는데, 방사선이나 다른 검사 상에서 아직 치아가 살아있는 것으로 보일 때 어떤 치료를 해줘야 하는가에 관한 부분입니다. 이 부분은 이렇게 부러진 치아를 그냥 두면 어떻게 되는가에 대한 부분과 관련이 있습니다.

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일단 치아가 부러져서 상아질이 노출되면 이가 시리고 불편합니다. 노출된 상아질은 뜨거운 음식이나, 차가운 음식, 칫솔질 같은 외부 자극에 민감해집니다(그래서 이가 부러진 직후에는 불편감을 느끼죠). 이렇게 자극이 생기면 치아는 스스로를 지키기 위해 3차 상아질(tertiary dentin)이라는 걸 만들어냅니다. 흔히 수복 상아질(reparative dentin)이라고도 하는 이 3차 상아질은 정상적인 상아질과 달리 색이 조금 더 어둡게 보일 수 있는데, 치아가 깨지면서 열려버린 상아세관을 막아버리는 역할을 합니다. 이렇게 치아가 열려있는 상아세관을 막을 수 있다면 세균으로부터 스스로를 보호할 수 있게 되죠. 이렇게 3차 상아질이 생기면 치아가 부러지면서 느꼈던 불편감도 사라지게 되고요.

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이런 3차 상아질에 관해 아는 대부분의 수의사가 공통되게 인정하는 것 중 하나는 3차 상아질이 생겨서 상아세관이 스스로 막히기 전에는 세균이 상아세관을 통해 치아 안쪽으로 침투하지 않게 치료를 통해 상아세관을 막아줘야 한다는 것입니다. 이 때 하게 되는 치료가 흔히 bonded sealant(실란트)라는 것입니다. 치과의 수복 재료에 대한 자세한 설명이 복잡해서 보통 설명할 때는 이해하기 쉽게 레진 치료라고 하거나 실란트라고도 하는데, 사람에서 보게되는 것처럼 치아의 모양을 새로 만드는 것이 아니라 상아 세관안으로 스며들 수 있는 레진(unfilled resin이라고 합니다)을 파절면에 도포해주는 치료입니다. (강아지 고양이는 치악력이 사람보다 세서 교합면에 하는 통상적인 의미의 레진 치료(filled resin으로 치아 모양을 만드는 레진 치료)는 유지가 잘 안 되곤 합니다)

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사람에서도 비슷한 게 있습니다. 수복 치료를 할 때 실제 레진이나 크라운을 씌우기 전에 노출된 상아질 때문에 이가 시리고 불편한 걸 막고, 레진이 치아에 더 잘 붙어있을 수 있도록 IDS(Immediate Dentin Sealing)이라는 걸 하는데, 이걸 동물에서는 bonded sealant라는 이름으로 한다고 하면 이해가 조금 더 쉽습니다. (결국은 본딩제를 치아 표면에 발라주고 광중합하는 과정이라는 게 공통점이죠.)

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논란이 생기는 건, 언제 이 치료를 해줘야 효과적으로 상아세관을 막을 수 있냐는 데에 있습니다. 부러진지 얼마 되지 않은 치아는 쉽습니다. 부러지는 순간을 직접 봤거나, 기민한 보호자라서 치아 파절을 빠른 시일 안에 발견할 수 있다면, 이런 치료를 통해 상아세관을 막아서 치수로 세균이 들어갈 가능성을 낮출 수 있죠. 하지만 통상적인 UCF는 치과 치료를 하러 왔다가, 혹은 병원에 다른 일로 왔다가 우연찮게 발견되는 경우가 대다수입니다. 사람과 달리 치아가 부러져도 강아지 고양이는 치아가 부러졌다고 말하지도, 이가 시리고 불편하다고 말하지도 않으니까요. 그렇게 병원에서 발견하게 되면, 이게 최근에 부러진 치아인지, 이미 부러진지 몇 년이 지난 치아인지 알기가 어렵죠.

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최근에 부러졌는지 아닌지를 모른다면 고민이 생길 수 밖에 없습니다. 이미 파절된지 수개월에서 몇 년이 지났다면, 이미 그 치아는 그 사이에 치수염이 생겨서 죽은 치아가 됐거나, 아님 다행히 살아있지만 이미 3차 상아질이 생겨서 스스로를 감염으로부터 보호하고 있을 가능성이 높습니다. 이 경우에는 똑같이 상아세관을 막는 bonded sealant 치료를 해준다 하더라도, 이론적으로는 이미 3차 상아질이 생겼을 타이밍이니까 불필요한 일을 하는 셈이 됩니다. 이 지점에서 UCF를 (치아가 살아있는한) 별다른 치료가 필요하지 않고 (3차 상아질이 스스로를 보호하고 있을테니) 그냥 둬도 괜찮다는 수의사들이 생깁니다. (사람이라면 깨진 치아는 이쁘지 않으니까 심미적인 목적에서라도 레진 치료를 하겠지만, 수의치과에서 심미적인 부분은 주된 관심사가 아니니까요)

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물론 이 경우에도 파절면에 치태나 치석이 심하게 껴서 매끈하게 다듬어줄 필요가 있다거나, 파절면이 뾰족해서 환자가 불편하겠다가 싶은 경우에는 치아를 깎고, (깎은 면은 새로운 파절이 방금 생긴 것과 마찬가지인 상태가 되니까) bonded sealant를 해줍니다. 하지만 파절면이 그닥 크지 않고, 파절 때문에 환자가 그닥 불편해보이지도 않는다면, 그냥 나중에 근관 병변(=치수염이나 치근단 농양 같은 것들)이 생기지 않는지 정기적으로 치과 방사선 촬영하면서 모니터링하라는 얘기만 하게 되는 거죠.

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하지만 이렇게 그냥 모니터링만 하면 된다는 쪽의 함정은 3차 상아질이 생기기까지 얼마나 시간이 걸리는지 정확히 모른다는 것이고(환자 상태나 왜 치아 파절이 생겼느냐 같은 요인에 따라 3차 상아질이 생기기까지의 시간이 달라집니다), 혹여나 최근에 생긴 파절일 가능성을 애써 무시한다는 데에 있습니다. 통상적으로는 8주를 기준으로 8주 이내에 생긴 파절이라면 상아세관을 닫아줄 필요가 있고, 8주가 넘어가면 그냥 모니터링만 하면 된다는 얘기(유료 링크)가 있습니다만, 8주라는 기준은 다소 임의적인 숫자죠. (8주의 기준을 3차 상아질이 생기는 시기가 아니라 소 잃고 외양간 고치는 마지노선으로 보는 관점도 있습니다. 8주면 3차 상아질이 생기지 않았다 하더라도 이미 세균이 상아세관을 통해 침투했을 수도 있는 시기라 그 때는 상아세관을 막아도 별 의미가 없다고 보는 관점이죠.)

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그래서 어떤 수의사는 이런 임의성을 배제하고자 치과 치료 중에 UCF가 발견되면 모두 다 치료해야한다고 말하기도 합니다. 임의의 기간을 두고 3차 상아질이 상아세관을 막았을 거라는 가정을 하지 말자는 얘기이기도 하고, 동시에 설사 3차 상아질이 이미 생긴 상황이라 하더라도 bonded sealant를 하기 전에 치아 표면을 연마하면서 매끄럽게 만들어주니, 치석이나 치태가 치아 표면에 달라붙는 걸 막는 효과가 있다는 것이죠.

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어느 쪽이 정답이냐 하면, 그레이존이라는 게 늘 그렇듯 정답이 있는 문제는 아닙니다. 오래된 치아 파절(UCF)를 그냥 둬도 된다고 하는 캠프에 있는 사람들은 불필요할 수 있는 치료를 보호자에게 돈을 받고 해서는 안된다고 하는 사람들이고, 모든 UCF를 치료해야한다고 하는 캠프에 있는 사람들은 혹여나 치료가 필요한 환자들을 놓치지 않아야 한다고 말하는 사람들이니까요.

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이 모든 일은 강아지 고양이가 말을 하지 않기 때문에 생기는 일입니다. 치아가 부러져서 불편할 때 말을 할 수 있다면, 언제 치아가 부러졌는지를 알테니 수의사들이 이런 고민을 할 필요가 없죠. 혹은 이미 치아가 부러진지 오래된 경우에도, 치수염이 생겨서 통증이 생기면 불편하다고 말을 할테니 꾸준한 치과 방사선 모니터링이 필요하지 않을 수 있습니다. 사람에서의 치아 파절과 관련된 가이드라인을 보면 파절이 생기고 치료를 하면 1년차에 한 번 정도 모니터링을 하고 그 이후의 모니터링을 따로 권고하고 있지 않습니다(사람은 아프면 아프다고 말을 하니까요).

하지만 사람과 달리 동물의 경우는 치아가 일단 한 번 부러지면 반복적인 모니터링을 거의 반드시 권고합니다. 모니터링을 위해 마취가 필요한데도 그렇죠. 아프면 아프다고, 불편하면 불편하다고 말을 하지 못한다는 점 때문에요.

오늘동물병원

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