집에서 하는 피하수액, 언제부터 해야할까요?

개와 고양이 모두 집에서 피하수액을 하는 경우가 있습니다. 특히 신부전을 앓는 환자의 경우 동물병원에서 피하수액을 권하는 경우가 많습니다. 피하수액은 정맥으로 들어가는 혈관수액보다 덜 효율적이지만, 집에서 간편하게 할 수 있다는 장점이 있어, 입원 치료를 필요로 하지 않기 때문에 수의사들이 보호자분들께 먼저 추천드리곤 합니다. 하지만 진료를 보다보면 딱히 피하수액이 필요하지 않은 경우에도 집에서 피하수액을 하고 있는 경우를 심심치 않게 보게 됩니다. 물론 개별 환자에 따라서 일반적인 상황과는 별개로 피하수액을 해야되는 경우가 있어, 모든 환자에게 일률적으로 적용하기는 어렵겠지만, 수의학에서는 보통 언제 피하수액을 하는 걸 추천하는지 말씀드려볼까 합니다.

​고양이 신장 질환으로 유명한 제시카 큄비 미국수의내과전문의는 2015년 ACVIM(미국수의내과학회) 컨퍼런스에서 “증거에 기반한 고양이 신장 질환의 치료(Evidence-based treatment of chronic renal disease in cats, 유료 링크)“라는 강의에서 어떤 치료가 논문 근거가 탄탄한 치료인지, 고양이 신부전에서 어떤 치료가 우선적으로 추천되는지에 대해 수의사들을 대상으로 강의했던 적이 있습니다. 그 강의에서 제시카 큄비 교수는 피하수액에 대해서 이렇게 얘기합니다.

신장이 나빠지면, 신장은 소변을 농축하는 능력을 잃기 시작한다. 체계적으로 임상 실험을 통해 평가된 적은 없지만, 피하수액을 줘서 수화 상태를 유지하는 것은 경험적으로 삶의 질을 유지하고, 식욕과 활력을 증진시키는데 도움을 주는 것으로 보인다(Grade 4, [논문 근거가 탄탄하지는 않지만 전문가 의견이라는 얘기]). 피하수액은 질환을 관리할 때, 보호자들에게 유용한 도구가 될 수 있지만, 모든 환자에게 필수적인 것은 아니다. 피하수액 치료(75-150ml의 피하수액을 1-3일 간격으로 한 번 주사)를 해야하는 최적의 환자군은 수화 상태를 관리해서 임상적인 이득을 볼 수 있는 환자군이다. 이 환자군은 만성 탈수로 인해 변비 같은 2차적인 합병증이 문제가 될 수 있는 환자군을 말한다. 또한 이 환자들은 피하수액 치료로 [스트레스를 받아] 삶의 질이 떨어지지 않아야 한다. 가능하다면, 자유롭게 (경구나 피딩 튜브를 통해) 수분을 보충할 수 있도록 하는 것이 나트륨 부하를 피하기 위해서 더 선호된다. 피하수액의 경우에는 나트륨이 수분과 함께 보충되기 때문이다. 건사료보다는 습식캔 사료를 주고, 음식에 물을 추가해주는 것도 수분 섭취량을 증가시킬 수 있는 또다른 방법이다. 집에서 물그릇에 관심을 갖는 것도 중요하다 – 신선한 물인지, 늘 접근 가능한지, 분수대를 쓰는지 등등.

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As the kidney becomes disease, the ability to concentrate the urine is lost. Although it has not been systematically assessed in a clinical trial, adequately maintaining hydration by giving subcutaneous fluids anecdotally appears to substantially help quality of life, improve appetite and activity (Grade 4). It can be a very helpful tool for owners in management of disease, but may not be necessary for every patient. The best candidates for SQ fluid therapy (75–150 ml SQ every 1–3 days) are those cats that appear to gain clinical benefit from management of hydration, are prone to secondary complications of chronic dehydration such as constipation, and do not suffer quality of life concerns from the procedure. If possible, supplementation with free water (orally or with a feeding tube) is preferred to avoid the sodium load that comes with the electrolyte solutions available for subcutaneous use. Feeding canned food instead of dry, or adding water to food is another way to potentially increased water consumption. Paying special attention to water sources in the house – fresh, accessible, water fountains, etc., is also key.

EVIDENCE-BASED TREATMENT OF CHRONIC RENAL DISEASE IN CATS – ACVIM 2015

짧게 요약하면, 피하수액의 목적은 수화 상태를 유지시키는데 있고, 수화률 잘 시켜주면서 임상적인 이득이 명학해야 피하수액을 하는 것이 정당화될 수 있다는 얘기입니다. 피하수액 치료 자체가 임상적인 근거가 탄탄한 것이 아니고, 전문의들을 비롯해서 경험적 혹은 이론적으로 필요하다고 생각해서 하는 치료에 가까운데, 보통 대부분의 전문의들은 신부전 3기나 4기(IRIS Stage 3 or 4, 개와 고양이 모두 크레아티닌 2.9 이상)에서 피하수액 치료를 하는 것을 권장합니다. 이 때도 물을 알아서 잘 마시고, 식욕이 괜찮은 환자라면 굳이 피하수액을 하지 않습니다. 피하수액이 보호자분과 환자 모두에게 스트레스가 될 수 있기 때문입니다.

​신부전 1기나 2기 때부터 피하수액을 해서 신부전의 진행 속도를 늦출 수는 없을까요? 결론만 말하자면, 불필요하다는 것이 일반적인 의견입니다. 3기나 4기의 경우에도 피하수액을 했을 때, 신부전의 진행 속도가 늦춰진다는 논문 근거는 없습니다. 피하수액은 신부전의 진행 속도를 늦추는 치료라기보다는 환자의 삶의 질을 올리는 관리에 가깝습니다.

​이론적으로 신부전은 만성적인 탈수가 있는 경우 악화될 수 있으니, 1기나 2기 때부터 탈수를 막기 위해 피하수액을 선제적으로 적용하는 건 어떨까요? 신부전 초기에 탈수가 있다고 간주하면 그렇게 생각해볼 수도 있습니다. 하지만 2015년 JVIM의 논문을 보면 초기 신부전에서 경미한 질소혈증(크레아티닌과 BUN이 경미하게 높아져 있는 상태)이 있는 환자들은 정상적인 ECF(Extracellular fluid, 세포외액으로 이게 부족하면 탈수가 있다는 얘기입니다)를 가진다는 걸 알 수 있습니다.

“질소혈증이 있는 고양이와 질소혈증이 없는 고양이 사이에 세포외액의 양은 차이가 없었다. 즉, 경증의 신부전을 가지고 있는 고양이에서 체액 손실이나 과도한 체액은 중요한 임상적인 특징이 아니라는 것을 시사한다.” 세포외액(ECF)이 부족해야 그걸 보충해주는 피하수액 치료가 의미가 있는데, 건강한 고양이와 경미한 질소혈증이 있는 고양이의 세포외액에 차이가 없다면, 신부전 1기나 2기의 환자들에서는 피하수액이 큰 의미가 없을 수 있다는 것을 알려주는 내용이기도 합니다.

​한편으로는 불필요한 피하수액 치료가 오히려 나쁠 수 있다는 얘기도 있습니다. 2013년 WSAVA(세계소동물수의사회) 컨퍼런스에서 내과전문의 Larry G. Adams는 이런 말을 합니다.

신부전 3-4기의 고양이들에게 플라즈마라이트나 LRS 같은 수액을 매일 혹은 이틀에 한 번 꼴로 피하에 주사하는 것은 이점이 있을 수 있다. 피하수액은 너무 이른 시기(신부전 2기)에 시작되어서는 안된다. 왜냐하면 등장성 수액에 있는 나트륨이 나트륨 반응성 고혈압이 있는 몇몇 고양이에서 고혈압을 유발할 수 있기 때문이다. 피하 수액 치료는 신장의 능력을 넘어서는 수준까지 GFR(사구체여과율)을 증가시키지 않는다. 피하수액은 환자가 잘 수화되어 있을 수 있게 돕고, 세뇨관에서의 소변 흐름을 빠르게 만들어서 BUN 수치를 떨어뜨리는데 도움을 준다.

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For cats with stage 3–4 CKD, administration of subcutaneous fluids, such as Plasmalyte or LRS, daily or every other day may be beneficial. Subcutaneous fluids should not be implemented too early in the progression of CKD (stage 2 CKD) because the sodium content of isotonic fluids may contribute to development of hypertension in some cats with sodium-responsive hypertension. Subcutaneous (SQ) fluid therapy does not increase GFR above what the kidneys are capable of provided they are normally perfused. Subcutaneous fluids help keep the animal well hydrated and allow some increased elimination of BUN through increased tubular flow rates.

How I Treat: Anorexia in Cats with Chronic Kidney Disease – WSAVA 2013

나트륨의 양이 사람처럼 동물에서도 고혈압을 유발하는가에 대해서는 전문의들 사이에서도 의견이 갈리는 경우가 있습니다만, 조기에 피하수액을 시작하는 것이 이득은 거의 없는 반면, 손해가 있을 수 있다는 점은 피하수액을 시작하기 전에 고려를 해야합니다. 고혈압을 유발하지 않는다 하더라도 피하수액 자체가 보호자분과 아이에게 스트레스 요인이 될 수 있다는 것은 명확하고요.

​검사가 그렇듯, 치료도 할 수 있으니까 하는 건 당연히 최선이 아닙니다. 강제성을 띄는 투약이나 주사를 아이들이 싫어하는 건 당연한 일이고, 따라서 동물에서의 치료는 아이의 스트레스를 최소화하면서 최선의 결과를 뽑아낼 수 있어야 합니다.

​+) 신부전과 관련된 상담이 필요한 보호자분들께서는 검사 자료를 가지고 오셔서 상담만 받고 가셔도 괜찮습니다.