최근 오늘동물병원에 조혈주사를 맞는 신부전 환자가 여럿 생겼습니다. 빈혈까지 나타날 정도의 신부전이라면 이미 진행이 많이 된 단계라는 이야기이기 때문에 그런 환자가 생겼다는 것이 좋은 소식은 아닙니다만, 관련된 내용에 대해 한 번 정리를 해볼까 합니다. 이번 포스팅에서는 신부전 환자의 빈혈과 그 빈혈을 해결하기 위한 조혈 주사에 대해 알아보려 합니다.
개나 고양이나 만성 신부전이 있는 경우, 시간이 지나면서 빈혈이 흔하게 나타나곤 합니다. 가장 대표적인 원인은 신장에서 만들어지는 조혈인자(erythropoietin)가 신장이 망가지면서 생산이 감소하기 때문입니다. 보통의 경우 신장 수치와 빈혈의 심각도가 비례하는 경향이 있기 때문에 신부전 단계(IRIS Stage 기준)가 높은 경우에 빈혈이 나타납니다. 좀 더 어려운 얘기를 하자면, 단순히 조혈인자(erythropoietin)의 생산 감소 외에도 신부전 때문에 문제가 된 부갑상선호르몬이 조혈인자(erythropoietin)의 효과에 길항적으로 작용해서 빈혈이 나타나기도 하고, 신장수치가 올라가면서 요독증 때문에 위장관 출혈이 있어도 빈혈이 나타날 수 있습니다.
원인은 복합적이지만, 이렇게 일단 빈혈이 생기면, 환자는 임상증상을 보이지 않는 준임상적(subclinical)인 상태라 하더라도, 환자의 몸 안에서는 적혈구가 부족해 조직이 산소를 충분히 공급받지 못하는 상태가 됩니다. 이런 저산소증 상태는 다시 신장에 악영향을 끼치고, 신장이 저산소증 때문에 손상받으면 신장 수치는 더 올라가고, 빈혈은 더 악화되는.. 그래서 다시 신장은 더 나빠지는 악순환이 생깁니다.
실제로 2007년 JVIM(Jorunal of Veterinary Internal Medicine, 수의내과학 저널)에 올라온 신부전 고양이의 예후인자에 관한 논문을 보면, 빈혈이 있는 신부전 고양이 환자가 빈혈이 없는 환자에 비해서 생존률이 떨어지는 것을 알 수 있습니다. (헤모글로빈 수치가 9.0g/dL 미만인 환자의 생존 기간이 0.9g/dL 이상인 환자의 생존 기간보다 더 짧습니다)
개와 고양이에서 이렇게 신부전으로 인해 비재생성 빈혈(조혈인자가 부족해서 적혈구가 새로 만들어지지 않는 빈혈)이 발생하면, 이를 해결하기 위해 조혈인자를 주사하는 방식으로 치료를 진행합니다.
EPO, DPO?
보통 동물병원에서 사용하는 조혈 주사에는 2가지 종류가 있습니다. 하나는 Epoetin, 흔히 EPO라고 하는 주사고, 다른 하나는 Darbepoetin, 흔히 DPO라고 하는 주사입니다. 둘 다 사람 신부전에서의 비재생성 빈혈을 해결하기 위해 나온 주사제로 사람의 재조합 조혈인자(Recombinant human erythropoietin, ruHuEPO) 주사제입니다. Darbepoetin이 좀 더 최근에 나온 주사제로 어떤 주사제를 쓰느냐는 담당 수의사의 재량이지만, 최근 수의학에서는 Epoetin은 거의 사용하지 않습니다.
Epoetin의 경우, 주사제의 반감기가 짧아 2-3일 간격으로 주사를 해야하기 때문에 병원 내원 횟수가 많다는 단점이 있습니다. Darbepoetin은 이런 Epoetin의 단점을 보완하기 위해 동일 성분에 작용기를 바꿔 만든 주사제이고, 덕분에 1주일에 한 번 정도만 주사를 하면 Epoetin과 동일한 효과를 누릴 수 있습니다.
최근 들어 Epoetin을 사용하지 않는 이유는 짧은 주사 간격 외에 다른 이유도 있습니다. 사람의 재조합 조혈인자를 동물에게 주사하는 것이기 때문에 이 주사제들은 항원항체 반응을 유발해서 PRCA(Pure Red Cell Aplasia)라고 하는 치명적인 문제를 유발할 수 있습니다. 두 주사제 모두 PRCA를 유발할 수 있지만, Epoetin에 비해서 Darbepoetin이 치명적인 면역반응을 유발하는 경우가 더 적다고 알려져 있기 때문에 최근에는 Darbepoetin에 비해 별다른 이점이 없는 Epoetin을 리스크를 감수해가면서 사용하지는 않습니다.
조혈주사에 대한 내성? PRCA
일주일에 한 번씩 주사를 해야하다보니, 가끔 보호자분들이 조혈주사에 내성이 생기는 걸 걱정하시는 경우가 있습니다. 보호자분들은 시간이 지나면 주사를 맞아도 효과가 없는 걸 걱정하시지만, 실제로는 그런 느릿한 반응이 아니라, 매우 무섭게 나타나는 내성(?) 반응이 있습니다. 엄밀하게 말하자면, 조혈주사에 대해 항원항체 반응이 생겨서 말그대로 면역체계가 조혈인자를 파괴하는 것을 (앞서 얘기한) PRCA라고 합니다. PRCA는 강아지나 고양이가 면역반응 때문에 주입된 주사제 뿐만 아니라 체내에서 만들어지는 조혈인자(erythropoietin)까지 파괴하는 병으로, 이 병이 생긴 환자들은 조혈주사를 맞을 수 없고, 빈혈을 해결하기 위해서 수혈을 해야만 합니다. (보통은 반복된 수혈이 쉽지 않고, 비싼 수혈 비용 때문에 안락사를 하게 되곤 합니다) 사람의 경우 PRCA를 진단하기 위해 항체가 생겼는지 확인하는 검사가 있지만, 동물의 경우 항체를 확인하는 검사가 없습니다. 사람의 재조합 조혈인자를 동물에게 주사하는 것이기 때문에 (동물에서도 아주 흔한 일은 아니지만) 사람보다 PRCA 발생이 더 많다고 알려져 있고, 따라서 조혈주사를 맞는 환자들은 정기적으로 CBC 검사를 해서 갑작스럽게 빈혈이 더 악화되거나, 세망적혈구의 수가 갑작스럽게 더 줄어들지 않는지 모니터링이 필요합니다.
조혈주사의 부작용은?
PRCA를 제외하면, 가장 대표적인 조혈주사의 부작용은 고혈압입니다. 신부전 환자들이 고혈압이 생기기 쉬운 환자군이라는 점을 차치하더라도, 조혈주사를 맞고 고혈압이 생기는 환자들이 있습니다. 이런 환자들은 조혈주사를 중단하기보다는 혈압약을 먹여서 고혈압을 함께 관리합니다. 때로는 구토나 설사 같은 소화기 증상이 나타나는 경우도 있지만, 주사를 맞는 환자들이 신장 수치가 높은 환자들인 경우가 대부분이다 보니 주사제로 인한 소화기 증상인지, 신부전으로 인한 증상인지는 감별이 쉽지 않습니다. 대부분 주사를 맞는 동안 지속적으로 빈혈 수치를 확인하는 혈구 검사(CBC)를 하기 때문에 그런 경우는 별로 없지만, 너무 과량의 주사를 모니터링 없이 맞게 되는 경우에는 적혈구증가증(polycythemia)가 나타날 수도 있습니다.
조혈주사의 용량과 주사 간격
Darbepoetin의 용량과 주사 간격은 개별환자에 따라 다릅니다. 환자마다 주사 반응이 다르고, 어떤 경우에는 주사를 해도 빈혈이 해결되지 않는 경우도 있습니다. Darbepoetin을 개와 고양이에서 사용하는 용례에 대해서는 각각, 강아지는 2017년, 고양이는 2012년에 나온 JVIM의 논문을 많이 참고합니다.
용량이야 어차피 병원에 오면 환자에 따라 조금씩 조절이 되는 것이다 보니, 보통 보호자분들의 관심은 주사 간격에 관한 것입니다. 강아지와 고양이 모두 주사 반응이 좋은 경우 1주일 간격이 아니라, 2주까지 간격을 늘릴 수 있는 경우가 있습니다. 보통 조혈 주사를 할 때 목표치를 삼는 빈혈 수치가 있는데, 빈혈 수치가 30%를 넘기거나, 처음 수치에서 10 이상을 증가시키는 걸 목표로 삼습니다. 안정적으로 빈혈 수치가 유지가 되면 그 때부터는 정해진 용량을 가지고 주사 간격을 늘리는 시도를 하고요.
보통 처음 주사를 시작하면, Hct 수치와 세망적혈구의 수치를 매주 확인합니다. 일단 매주 주사를 했을 때, 안정적으로 빈혈 수치가 개선되면, 주사 간격을 늘릴 수 있는지 시도해보고, 환자한테 적합한 주사 간격을 정합니다. 용량과 간격이 정해지면, 그 이후에는 보통 한 달에 한 번, 혹은 2달에 한 번 정도 CBC 검사를 해서 빈혈 수치가 잘 유지되는지 확인합니다. (모니터링은 아니지만, 조혈주사를 맞는 중간중간 철분 보충도 해주고요. 아! 혈압 확인도 중요합니다.)
보통 망가진 신장의 조혈 기능이 돌아오는 경우가 많지 않기 때문에 한 번 주사를 시작하면, 거의 죽을 때까지 주사를 해야하지만, 환자에 따라서는 DPO 주사 없이도 빈혈 수치가 안정적으로 유지돼서 주사를 중단하는 경우도 드물게 있습니다. 매주 아이를 데리고 병원에 가야한다는 부담감, 만만치 않은 병원비를 감안하면 쉽게 하지 못하는 치료일 수도 있지만, 현재 신부전 환자의 비재생성 빈혈을 해결하는 방법은 조혈주사와 수혈 뿐입니다. 만성 신부전 환자를 케어하고 있는 보호자분들이라면 그래서 이런 내용에 대한 잘 알고 있으신 게 중요하고요.
같은 무게의 금보다 비싼 약은 꽤 많습니다. 당장 피모벤단만 해도 5mg짜리 한 정의 가격이 금 5mg보다 비싸죠. 이번 포스팅에서는 그런 비싼 약 중에서도 특히 비싸기로 유명한 삼스카(성분명 톨밥탄)에 관한 이야기입니다. 삼스카(성분명 톨밥탄)는 병원마다 청구가가 조금씩 다르긴 하지만, 30mg짜리 한 정에 적게는 2만원에서 많게는 5만원 정도까지 하는 비싼 약입니다. 포스팅을 쓰는 현재의 금값을 기준으로 순금 30mg의 […]
그깟 라인 하나 잡는 게 뭐 대단한 일이라고 이렇게 여러번 글을 쓰게 될까 싶었습니다. 라인 잡을 때 쓰는 테이프를 가지고 포스팅을 했던 적도 있고, 어떤 색의 카테터로 라인을 잡아야 하나를 가지고 포스팅을 했던 적도 있죠. 어쩌면 인턴 때보다 원장이 된 지금이 라인에 대한 고민을 더 많이 하는 게 아닌가 싶네요. 이번 포스팅에서는 조금 더 스탠다드한 […]
“개똥도 약에 쓰려면 없다”는 속담은 어쩌면 현대에 와서 의미가 조금 달라져야하지 않나 싶습니다. 개똥을 실제 약으로 쓰는 경우가 빈번하게 생기고 있기 때문이죠. 흔히 변이식(FMT, Fecal Microbiota Transplantation이라고 합니다)이라고 하는 방법이 강아지와 고양이에서 치료 방법으로 쓰이고 있습니다. 건강한 강아지나 고양이의 변을 아픈 환자에게 먹이거나, 항문으로 관장액 밀어넣듯이 대장에 직접 넣어주는 식으로 변이식을 적용합니다. (놀랍게도) 사람에서 먼저 […]