최근(포스팅 쓰는 시점 기준으로 어제)에 대웅제약의 동물사업부문(대웅펫)에서 수의사들을 대상으로 세미나를 연 적이 있습니다. 비오신이라는 회사에서 나오는 이뮤코텔이라는 면역항암제와 셀레나제라는 항산화제를 수의사들에게 소개하는 세미나였는데, 수의학에서 일반적으로 루틴하게 사용하는 약은 아니고, 사람에서도 관련 자료가 많지 않아서 어떤 약인가 싶어 호기심에 오늘동물병원도 참석을 했습니다. 제약사에서 어떤 약인지 소개하는 과정을 거치고, 실제 강아지 고양이에서의 사용 증례를 살펴보는 자리였습니다. 이번 포스팅은 이 약이 가지고 있는 가능성과 현재 실제 임상에 적용할 때의 한계에 대해서 보고 들은 것을 토대로 (조금은 비판적인 시선으로) 살펴볼까 합니다.
이뮤코텔(Immucothel)
이뮤코텔은 구멍삿갓조개(Keyhole limpet)의 헤모시아닌(무척추동물의 혈액이 파란색을 띄게 만드는 산소 운반 단백질)으로 만든 면역항암제입니다. 학술 자료들에서는 KLH(Keyhole limpet hemocyanin)라는 이름으로 조금 더 알려져 있죠. 세미나에서 들은 걸 그대로 옮기면, 종양 세포들은 TF antigen(Thomsen-Friedenreich antigens)이라는 걸 세포 단위에서 발현하는 경우가 있는데, KLH는 여기에 대한 항체를 만들게 해서 체내의 면역체계가 종양 세포를 공격하도록 만듭니다. 그래서 항암제지만 약 자체가 세포독성을 나타내는 게 아니니 상대적으로 부작용이 적고, 안전하다고 하는 거죠.
이런 식의 면역항암치료는 수의학에서도 여러모로 주목받는 분야 중 하나입니다. 백신으로 종양을 치료한다는 다소 직관적이지 않은 개념이지만, 멜라노마 백신(Oncept, 국내 미출시)도 있고, 골육종에도 백신이 연구가 되고 있죠. 심지어 림프종의 경우에도 이런 백신을 이용한 치료가 연구되고 있습니다. 이뮤코텔은 그런 노력들 중 하나입니다. 아직 널리 적용이 되는 약은 아니지만, 면역항암치료라는 개념으로 시도해봄직한 약일 수 있는 거죠.
하지만 이뮤코텔을 시도해보기 전에 고민해봐야하는 부분들이 있습니다. 어느 정도의 효과를 기대할 수 있는 약인지, 암에 효과적이라는데 모든 암에 효과적인건지, 부작용은 두드러지지 않는지, 비싼 약값을 합리화할 정도의 에비던스가 있는지 같은 부분들입니다. 이뮤코텔은 국제적으로 수의학계에서는 루틴하게 사용되는 약이 아니고, 강아지와 고양이에서의 사용 증례나 에비던스는 거의 없는 약입니다. 아마도 거의 한국에서만 임상 실험 삼아 최근 2-3년 동안 수십케이스 정도에서 적용해본 게 전부가 아닌가 싶네요.
에비던스가 거의 없다는 표현은 조금 이상하고, 사실 동물에서의 논문은 아예 (단 한 편도) 없습니다. 이럴 경우, 이 약을 써보고자 할 때 어쩔 수 없이 수의사들이 기대게 되는 부분은 사람에서의 에비던스입니다. 사람에서 이뮤코텔이 어떻게 쓰이는 약인지, 어느 정도의 에비던스를 가지고 있는지를 살펴보는 거죠. 세미나에서는 아무래도 약을 팔기 위한 스폰서 세미나이니 TF antigen을 발현하는 대부분의 암에서 효과를 보인다고 자랑했지만, 그건 제약사의 입장이고, 약을 쓰는 임상가는 정말 그런가를 비판적으로 볼 필요가 있습니다.
제조사 홈페이지를 보면, 이뮤코텔을 가장 근거 있게 사용할 수 있는 종양은 방광 종양입니다. 사람의 경우, 방광에 생기는 암종(Bladder carcinoma)에 이뮤코텔을 사용해볼 수 있다고 얘기하죠. 동물에서라면 방광에 생기는 TCC(이행상피세포암종)를 떠올려볼 수 있습니다. 사람에서는 1974년에 처음 KLH를 활용해서 방광암을 관리하는 논문이 나왔으니, 이뮤코텔이 엄청난 신약이냐하면 그렇지는 않습니다. 1974년은 너무 옛날이니, 조금 최신(?) 논문을 살펴보면, 1988년에도 사람에서 KLH를 활용해 방광암의 재발을 막을 수 있다는 논문이 있었습니다.
사용 방법을 살펴보면, 1mg의 이뮤코텔을 피부에 주사해서 과민반응이 나타나지 않는지 확인하고, 그 이후엔 10mg의 이뮤코텔을 방광 내에 직접 주입하는 식으로 사용합니다. 이렇게 사용했을 때 방광 종양의 재발을 막는 데 더 효과적이었다는 결론이 나오죠.
이걸 그대로 강아지와 고양이에 외삽할 수 있냐하면, 그건 조금 애매합니다. 이 논문을 그대로 동물에서 1대1로 따라하지 못하는 이유는 사람은 종양을 제거하는 수술을 하기 때문입니다. 경요도절제술(Transurethral resection)이라는 건데, 사람에서는 요도를 통해 기구를 삽입해서 종양을 제거하고, 이렇게 종양이 제거된 이후 이뮤코텔을 적용해서 재발을 막는 방식을 치료법으로 씁니다. 하지만 동물은 이렇게 하는 경우가 거의 없습니다. 강아지의 TCC는 외과적인 접근이 (종양의 생기는 부위 때문에) 어려운 경우가 거의 대부분이어서 종양이 발생하면 외과적인 제거가 아니라 화학요법(항암치료)를 통해 종양을 관리하고자 합니다. 재발을 막는다는 개념이 아닌 거죠.
또 한가지 짚고 넘어갈 부분은 이렇게 방광 내에 약물을 주입해서 치료하는 방법에 대한 것입니다. 이런 식으로 방광 내에 약물을 주사하는 방법을 영어로는 intravesical therapy(방광내 치료)라고 합니다. 보통은 방광내에 BCG(결핵 예방접종의 그 BCG)를 주입해서 면역 반응을 유발해 종양을 공격하도록 하는 방식으로 사용됩니다. 이런 intravesical therapy를 적용하기 위해서는 종양이 표재성(superficial)으로 방광벽의 근육층까지 깊게 침습해있지 않아야 한다는 조건이 필요합니다. 어쨌든 이 때 조금 더 루틴하게 사용하는듯한 BCG 대신 이뮤코텔을 써볼 수 있다는 얘기죠.
강아지나 고양이도 사람과 똑같은 방법을 적용해볼 수는 없을까요? 앞서 말한 외과적 접근이 어렵다는 문제 외에 강아지 고양이의 TCC는 표재성인 경우가 거의 없이 방광 내벽의 근육층까지 깊게 침습해 있다는 차이가 있습니다. 말그대로 종양을 약물에 적셔야 하는데, 근육층에 깊이 침습한 동물의 TCC는 그렇게 적시기(?)가 어렵다는 문제가 있죠. (동물에서 intravesical therapy를 잘 사용하지 않는 이유 중에 하나입니다)
실제 사용 증례를 보면, 동물에서는 intravesical therapy가 아니라 방광 근처에 피하 주사하는 방법을 사용한다고 하는데, 사람에서의 사용례와는 완전히 다른 부분이라 일부 반응이 좋은 케이스가 있을 수는 있지만, 몇 안되는 케이스만으로 루틴하게 이걸 적용하기란 쉽지가 않습니다.
방광암이 아닌 다른 종양은 어떨까요? 제조사에서는 다른 종양에서도 효과가 있다고 얘기하지만, 실제 사람에서 이뮤코텔이 방광암 이외의 종양에 에비던스 있게 적용되는 케이스는 거의 없는 것으로 보입니다. 논문을 열심히 뒤져봤지만, 아직 방광 종양 이외에서는 이렇다할 근거가 없더군요. 제조사에서는 작용 기전이 체내의 암에 대한 면역반응을 유발하는 거니까 종양에 따라 기전만 잘 들어맞으면 예후를 좋게 만들 수 있다고 말하지만, 작용 기전이 환자의 치료 효과를 담보하지 않는다는 건 잘 알려진 사실이고, 심지어 주사 후에 종양이 작아지는 경우조차도 이 약이 환자의 기대수명을 늘려주는지는 알 수 없습니다(종양이 작아지는지와 환자가 오래 사는지는 조금 다른 얘기입니다). 동물에서는 애초에 이뮤코텔이 사용된 제대로된 케이스 리포트 논문조차 없기 때문에 다른 종양에서의 사용은 더욱이나 꺼려지는 부분이 있습니다.
세미나를 듣고 알게 된 건 강아지 고양이에게 주사했을 때 큰 부작용이 따로 없는듯 싶다는 점이었는데, 그렇다면 암 환자에서 지푸라기 잡는 심정으로 써볼 수 있지 않을까…라는 생각을 잠깐 했으나, 세미나를 통해 이 약이 상당히 비싼 약이라는 점도 알게 됐습니다. 황금으로 만든 지푸라기가 언제 끊어질지 모르는 지푸라기라면 별로 잡고 싶다는 생각은 들지 않더군요.
셀레나제
셀레나제는 고농도의 셀레늄을 주사(혹은 먹는약)으로 만든 거라고 보면 됩니다. 항산화 작용을 하기 때문에 세미나에서는 수술 전후에 사용하거나, 급성/만성의 염증성 질환에서 보조 요법으로, 혹은 항암제 부작용 감소 및 효과 향상을 위해서 사용하라고 제안하더군요. 애초에 고농도의 셀레늄을 환자에게 주사하는 거니, 셀레늄에 대한 언급이 동물에서 얼마나 되는지를 살펴보면 될 일입니다.
결론을 먼저 얘기하면, 강아지와 고양이에서 셀레늄은 사료에서의 필요량에 대한 얘기를 제외하면 실제 수의학적인 치료로는 거의 언급이 되지 않습니다(대동물에서는 간혹 치료제로 언급이 됩니다). 강아지의 경우 사료 1kg에 350ug 혹은 4000kcal의 사료에 350ug 정도가 적당량의 셀레늄이라고 얘기하죠. AAFCO(미국 사료 관리협회) 기준 최대치로는 사료 1kg에 2000ug 정도를 얘기합니다. 15kg 정도 되는 강아지가 사료를 통해 적당량의 셀레늄을 섭취한다고 가정하면, 대충 하루 6ug/kg/day 정도를 먹게 됩니다. 대충 하루에 90ug 정도의 양이죠.
이를 주사로 보충해주게 되면 (추천되는 용량 기준으로) 대충 200ug/kg을 정맥주사하게 되는데, 15kg 기준이라면 하루 섭취량이 90ug인 반면, 한 번에 3000ug 정도(대략 하루 권장 섭취량의 33배 정도를 보충하게 됩니다. 이 정도의 용량이 실제 환자에게 도움이 주는지 아닌지는 전혀 알려져 있지 않습니다. (세미나에서의 얘기는 주사해봤더니 좋은 것 같더라…를 벗어나지 못하더군요)
강아지 고양이에서 셀레늄 보충이 이득이 되느냐 아니냐에 대한 에비던스는 전무하니, 역시나 사람에서의 근거로 눈을 돌릴 수 밖에 없습니다. 여기에는 아주 괜찮은 코크란 리뷰가 3편이나 있습니다. 첫번째는 셀레늄이 암을 예방하는데 도움이 되는지를 살펴본 리뷰고, 두번째는 중환자에서 셀레늄 보충이 도움이 되는지(급/만성 질환에서 보조 요법으로 쓸만한지와 얼추 대응이 되네요), 세번째는 항암치료나 방사선 치료를 하는 암환자에서 셀레늄이 부작용을 줄여주는지에 대한 리뷰입니다.
첫번째로, 셀레늄이 암을 예방해주냐는 질문에는 예방해주지 않는다는 에비던스가 매우 뚜렷하게 있는 편이었습니다. 두번째 질문인 중환자에서 셀레늄이 도움이 되느냐는 명확한 이득이 있다는 에비던스가 없고, 이득이라는 에비던스들도 썩 좋은 에비던스(low quailty)가 아니었다는 얘기가 결론이었습니다. 그리고 마지막으로 세미나의 주제에 가장 가까웠던 셀레늄이 항암 치료와 방사선 치료의 부작용을 줄여주느냐는 역시나 충분한 에비던스가 없다는 게 결론이었습니다.
마지막 질문의 경우, 암 수술 이후의 효과(after-effects of surgery)에서 이득이 있는지, 혹은 암 환자의 삶의 질을 향상시키는지, 림프부종을 완화시키는지에 대해서 이렇다할 에비던스가 없다는 얘기였죠. 오히려 미량 미네랄(trace mineral)을 보충해준다는 게 위험할 수도 있다는 걸 고려해야한다는 얘기가 나옵니다. (셀레나제 주사 용량보다는 좀 더 높은 편이지만, 강아지 고양이에서도 셀레늄이 독성을 보일 수 있는 용량이 있습니다.)
이런 리뷰들을 토대로 제대로 외삽을 한다면, 사람에서의 근거조차 아직 확립이 되지 않았으니, 동물에서 시험해보기에는 시기상조라고 생각하는게 맞는 방향입니다.
신약에 관한 얘기는 늘 그렇듯 설렙니다. 남들보다 빨리 써보고 싶고, 하루 빨리 눈으로 효과를 확인해보고 싶습니다. (그러지 않았다면, 세미나까지 쫓아가지도 않았겠죠.) 실제로 세미나에서 성공적으로 효과가 나타났던 케이스들을 보면, 한 번쯤은 써볼까 하는 생각이 들었던 것도 사실입니다. 방광 종양 같은 경우는 종양이 아예 없어지는 모습을 보였던 케이스도 소개가 됐으니, 임상가라면 누구나 혹할만하죠.
하지만 수의사가 어떤 치료법을 환자에게 적용할 때, 혹은 환자에게 적용할만한 어떤 치료를 보호자분에게 추천할 때 고려하게 되는 것 중 하나가 에비던스의 레벨입니다.
피라미드의 상단에 있는 근거일수록 조금 더 공신력이 있고, 그런 근거를 가진 치료법이라면 자신있게 추천할 수 있죠. 제가 신약에 대한 세미나를 한다고 들었을 때 기대했던 건 RCT(Randomized Controlled Trials)까지는 아니더라도 환자와 대조군을 비교하는 Case-controlled study 정도였는데, 실제로는 단일 케이스 리포트 정도가 전부더군요. 그마저도 제대로된 케이스 리포트라기보다는 그냥 주사를 써본 경험담 정도였습니다(이런 걸 anecdotal evidence라고 합니다). 걍 써보니 좋은 것 같아요를 벗어나지 못했죠.
물론 때로는 이런 anecdotal evidence가 강력할 수도 있습니다. 특히 방광암 같은 경우는 사람에서 에비던스가 있는 편이니, 동물에서도 써보니 효과가 있더라는 얘기를 들었다면, 몇몇 실질적인 장애물(동물에서는 수술을 하지 않는 경우가 많고, 침습적인 종양이 대부분이라는 약간은 큰 장애물)을 넘어서라도 한번쯤은 적용해보고 싶어지죠. 약이 비싸지 않아서 밑져야 본전이라는 생각이 든다면요.
에비던스가 탄탄하지 않은 지푸라기 같은 약이라면, 늘 얘기하듯이 지푸라기다운 비용이어야 합니다. 지푸라기가 지푸라기답지 못하게 황금 가격이라면 그건 그 때부터는 잡기 어려운 지푸라기가 됩니다. 황금으로 만들었고, 환자에게 황금과 같은 비용을 받으려면 그건 동아줄이어야만 하죠. 현재로서는 이뮤코텔이든 셀레나제든 황금으로 만든 지푸라기 그 이상도 이하도 아닌 것으로 보이지만, 조금 더 에비던스가 쌓이고 논문들이 나와서 이 약이 언젠가 조금 더 체계적으로 환자에게 적용될 수 있는 날이 오기를 바랍니다. 그게 사실은 저같은 일선의 임상가가 신약에 가장 기대하는 것이니까요.
같은 무게의 금보다 비싼 약은 꽤 많습니다. 당장 피모벤단만 해도 5mg짜리 한 정의 가격이 금 5mg보다 비싸죠. 이번 포스팅에서는 그런 비싼 약 중에서도 특히 비싸기로 유명한 삼스카(성분명 톨밥탄)에 관한 이야기입니다. 삼스카(성분명 톨밥탄)는 병원마다 청구가가 조금씩 다르긴 하지만, 30mg짜리 한 정에 적게는 2만원에서 많게는 5만원 정도까지 하는 비싼 약입니다. 포스팅을 쓰는 현재의 금값을 기준으로 순금 30mg의 […]
그깟 라인 하나 잡는 게 뭐 대단한 일이라고 이렇게 여러번 글을 쓰게 될까 싶었습니다. 라인 잡을 때 쓰는 테이프를 가지고 포스팅을 했던 적도 있고, 어떤 색의 카테터로 라인을 잡아야 하나를 가지고 포스팅을 했던 적도 있죠. 어쩌면 인턴 때보다 원장이 된 지금이 라인에 대한 고민을 더 많이 하는 게 아닌가 싶네요. 이번 포스팅에서는 조금 더 스탠다드한 […]
“개똥도 약에 쓰려면 없다”는 속담은 어쩌면 현대에 와서 의미가 조금 달라져야하지 않나 싶습니다. 개똥을 실제 약으로 쓰는 경우가 빈번하게 생기고 있기 때문이죠. 흔히 변이식(FMT, Fecal Microbiota Transplantation이라고 합니다)이라고 하는 방법이 강아지와 고양이에서 치료 방법으로 쓰이고 있습니다. 건강한 강아지나 고양이의 변을 아픈 환자에게 먹이거나, 항문으로 관장액 밀어넣듯이 대장에 직접 넣어주는 식으로 변이식을 적용합니다. (놀랍게도) 사람에서 먼저 […]