아주 쉬워보이지만, 어쩐지 알면 알수록 어려운 게 “언제 강아지 고양이의 스케일링을 해야 하는가”라는 질문입니다. 조금 더 구체적으로 얘기하자면, “언제 스케일링을 해야하는가”도 어렵지만, “얼마나 자주 스케일링을 해야하는가”는 조금 더 어렵습니다. 환자에 따라 대답이 달라질 수 밖에 없는데, 여기에 어떤 일률적인 가이드를 제공하기가 쉽지 않기 때문입니다. 글을 쓰기 전에 다른 수의사 선생님들은 어떻게 답했나를 구글과 유튜브에서 조금 찾아봤는데, 보통 잇몸이 빨갛게 변하거나(=치은염이 생기거나) 치석이 많이 쌓였을 때 하면 된다는 답변들이 많더군요. 맞는 말이지만, 정말 맞는 말인가는 조금 물음표가 생기는 부분이 있습니다.
이 질문의 답이 어려운 건 어떤 일률적인 가이드라인이 없기 때문이고, 치과 치료(=흔히 스케일링이라고 하지만 정식 명칭은 COHAT, Complete Oral Health Assessment and Treatment)의 목적을 어디에 두느냐에 따라 답이 달라질 수 있기 때문입니다. 게다가 전신 마취를 필요로 하는 강아지 고양이의 스케일링은 단순히 구강 상태 외에도 고려해야할 부분들이 조금 더 많습니다. 마취 뿐만 아니라 치통이 생겨도 말을 하지 않고 숨기는 강아지 고양이의 특징을 생각하면 치과 치료에 대한 접근법 자체가 사람 치과와는 많이 달라지기도 하죠.
먼저 강아지 고양이 치과 치료의 목적에 대한 얘기를 해볼 수 있을 것 같습니다. 이건 병이 생기기 전에 예방할 것이냐, 아니면 병이 생기고 나서 치료할 것이냐에 대한 질문입니다. 잘 알려진 것처럼 강아지와 고양이는 사람처럼 충치가 생기는 경우는 많지 않고, 대다수는 치주 질환(치아의 주변에 생기는 염증성 질환)이 문제가 됩니다. 이런 치주 질환은 양치와 스케일링으로 예방이 가능한데, 치주 질환을 예방할 것이냐, 아니면 치주 질환이 생기고 나서 치료할 것이냐에 따라 언제 처음 스케일링을 할지에 대한 답이 달라질 수 있죠.
언제 생애 첫 치과 치료를 해줄 것이냐에 대한 권고사항은 다행히 가이드라인이 있습니다. 2019년 AAHA(미국동물병원협회, American Animal Hospital Association)에서 만든 치과 진료 가이드라인(Dental Care Guideline)을 보면, 생애 첫 치과 치료가 언제 권고되는지에 관한 이야기가 나옵니다. 치주 질환은 예방이 가능한 병이라 (사람 치과에서 정기적인 스케일링을 추천하는 것처럼) AAHA는 치주 질환을 예방하기 위해 아주 이른 시기에 첫 치과 치료를 하라고 얘기합니다.
20파운드(=대충 10kg) 미만의 소형견은 그보다 큰 대형견에 비해 치과 문제를 겪을 가능성이 높으니 치과 질환 예방에 신경을 많이 써야 하고, 전신 마취 후에 치과 방사선 촬영을 동반하는 COHAT(Complete Oral Health Assessment and Treatment)은 소형견과 고양이에서는 1살이 됐을 때 추천되어야 한다고 얘기합니다(대형견은 2살).
가이드라인의 이런 추천은 일반적으로 동물병원에서 듣게 되는 얘기와는 많이 다르죠. 보통은 치석도 좀 끼고, 입냄새도 나고 해야 스케일링을 추천받는 경우들이 많으니까요. 이제 막 1살 생일을 맞은 강아지 고양이의 치아는 상당수가 치석 하나 없이 깨끗한 경우가 대부분입니다만, 그럼에도 AAHA는 1살에 첫 치과 치료를 받아야 한다고 얘기합니다. 소형견에서 가끔 보게 되는 문제인 미맹출 치아에 대한 확인을 이때 하고, 앞으로 있을 치주 질환을 막기 위해 1살부터 정기적인(어느 정도의 기간인지 명시하진 않지만, provided at an interval이라고 적음) 치주 치료를 해야 한다고 말하죠. (보통 1살 때 강아지 고양이의 생일 선물로 건강 검진을 해주고자 하시는 경우들이 있는데, 정작 AAHA는 강아지 고양이 모두 1살령의 건강 검진은 그다지 권하지 않습니다.)
AAHA 가이드라인에서 말하는 건 그러니까 치과 치료를 예방적인 차원에서, 선제적으로 어린 나이부터 해야한다는 얘기입니다. 하지만 실제 임상에서 치석 하나 없이 새하얀 1살 강아지 고양이의 치아를 두고, 스케일링을 하자고 수의사가 권하면 과잉진료 소리를 듣기 딱 좋죠. 그렇다보니 어쩔 수 없이 대다수의 수의사가 어느 정도 치석이 생기고 환자의 치아에 문제가 생긴 게 눈에 보일 때 치과 치료를 권하게 됩니다. 예방적인 접근법(proactive care)을 선택하지 못하고, 질환이 생기고 뒤늦게 대응하는 접근법(reactive care)을 선택하게 되는겁니다.
이렇게 치주 질환이 생기고 난 이후에 대응하는 접근법(reactive care)에는 2가지 문제가 있습니다. 보호자에게 과잉 진료(내지는 돈만 밝히는 수의사) 소리를 듣지 않기 위해서 (저를 비롯한) 대부분의 수의사가 방어적으로 이런 소극적인 접근법을 택하게 되는 경우가 많습니다만, 이 접근법의 가장 치명적인 문제는 강아지 고양이에게 자주 생기는 치주 질환을 완전하게 치료할 수 있는 방법이 마땅치 않다는 데에 있습니다.
치주 질환은 예방하고 관리하는 병이지 치료하는 병이 아닙니다. 세균 때문에 한 번 내려앉은 잇몸과 잇몸뼈(=치조골)는 GTR(Guided Tissue Regeneration)이나, GBR(Guided Bone Regeneration) 같은 술기들을 이용해 다시 정상 상태로 회복하려는 시도를 해볼 수는 있지만, 완전히 정상으로 돌아오지는 않습니다. 그래서 치주 질환이 너무 심하게 진행된 치아들은 (치아를 살릴 방법이 마땅치 않기 때문에) 발치를 추천하는 거죠. 가벼운 치은염의 경우는 스케일링을 하고 나면 정상으로 돌아오지만, 치은염 이상의 치주 질환으로 진행된 경우에는 병의 진행을 멈출 뿐 다시 정상으로 돌아오게 하기가 어렵습니다. 그렇다보니 이렇게 병이 생긴 걸 눈으로 확인하고 그때서야 치과 치료를 해주게 되면, 사실은 이미 늦은 경우들이 있게 되죠.
여기에 한 가지 더 문제를 복잡하게 만드는 건 치주 질환이 눈에 보이지 않고, 숨겨져 있는 질환이라는 점입니다. 이건 케이스로 살펴볼 수 있을듯 싶네요.
화살표로 표시된 치아가 살펴볼 치아입니다. 언뜻 보면 화살표로 표시된 치아보다는 그 위에 있는 치아가 치석도 많고 더 안좋은 치아처럼 보입니다. 화살표로 표시된 치아를 보면 잇몸과의 경계에서 치아가 조금 지저분해보이긴 하지만, 잇몸이 크게 부은 것 같지도 않고, 그리 잇몸이 빨갛게 보이지도 않죠. 이 환자의 치과 방사선 사진을 보면 이렇습니다.
치과 방사선 사진을 보면 겉보기와는 달리 이미 잇몸뼈가 많이 내려앉았고, 뿌리 쪽으로는 텅 비어 있는 것처럼 보이는 부분도 확인되죠. 이 정도면 치아를 살리기는 어렵고, 발치를 해야만 합니다. 겉보기엔 걍 스케일링 정도만 하면 될까 싶었던 치아가 사실은 치주 질환이 너무 심해서 발치까지 해야되는 치아라는 얘기입니다.
이렇듯 치주 질환은 hidden disease라고 합니다. 어쩌다 간혹 보게 되는 경우도 아니고, 치과 방사선 사진을 찍어보면 비일비재하게 보게 되는 케이스죠. 마취 전에 눈으로 보고 이 정도면 스케일링만 하면 되겠군…이라는 생각으로 가벼운 마음을 갖고 수술방에 들어갔다가 2시간 넘게 (힘들어서 눈물을 흘리며) 발치를 하다 나오는 케이스가 생기는 게 치주 질환입니다.
여기까지 내용을 알게 되면, 강아지 고양이에서 자주 확인되는 치주 질환을 겉에서 눈으로 보고 치과 치료의 필요성을 얘기한다는 게 얼마나 현실적이지 않은 얘기인지를 깨닫게 됩니다. 눈으로 보인다는 얘기는 이미 치주 질환이 있다는 얘기인데, 마취되지 않은 환자의 치주 질환을 겉에서만 보는 건 빙산의 일각만 슬쩍 보고 밑에 얼마나 커다란 문제가 있는지 판단한다는 얘기와 같으니까요. AAHA에서 치석이 어느 정도 쌓이면 스케일링을 해라…라는 식으로 얘기하지 않고, 걍 1살 때부터 선제적으로, 예방적으로 접근하라고 얘기하는 건 이런 부분 때문입니다. (사족을 덧붙이자면, 치과 방사선 촬영 없는 스케일링을 하면 안된다고 얘기하는 이유이기도 합니다.)
바꿔말해 강아지 고양이한테서 입냄새가 좀 나는 것 같고, 치석이 좀 낀 것 같으니 스케일링을 해줘야겠다고 생각하면, 이미 늦었을 때가 대부분이라는 말입니다. 이런 경우 스케일링만 하게 되는 경우는 별로 없고, 대부분은 발치를 하게 되거나, 발치를 하지 않더라도 치근활택술(root planing)이나 치주소파술(gingival curettage)를 하고 나오게 되죠. 멀쩡하다고 생각될 때 스케일링을 해야 이런 병을 “예방”할 수 있다는 얘기입니다.
예방적으로, 그리고 선제적으로 스케일링 치료를 해야 한다는 건 사람에서도 매번 하는 얘기이니 강아지 고양이에서도 똑같이 적용되는 건 당연합니다만, 그럼에도 이렇게 하지 못하는 건 비용적인 부분과 전신 마취라는 부담 때문입니다. 대부분의 보호자분들이 ‘하면 좋겠지만, 그래도 마취는 무서우니까’라는 이유로 치과 치료를 미룹니다. 수의사들도 보호자분들의 그런 마음을 잘 알기 때문에 (병이 없어 보이는 환자한테) 예방적인 목적의 스케일링을 적극적으로 푸쉬할 수 없게 되죠. 이런 수의사와 보호자의 콜라보는 애꿎게도 결국 개고양이의 만성적인 치통으로 귀결됩니다. 말을 하지 못하니, 아파도 아프다는 걸 표현하지 못하고, 동물의 습성상 아픈 걸 숨기려고 하니까, 보호자분들은 아픈 걸 눈치채지 못하는 경우가 대부분이죠. 스케일링을 하느냐 마느냐의 결정을 내린 당사자들은 별다른 피해를 보지 않지만, 그 결정으로 인한 모든 피해는 동물들이 보게 됩니다.
그러니까 언제 스케일링을 처음 해야하느냐는 질문에는 정해진 가이드라인이 있으니, 해답을 찾는 게 그리 어렵지 않습니다만, 현실의 상황(양심 진료 소리를 듣고 싶은 수의사와 마취를 피하고 돈을 아끼고 싶은 보호자)이 그 해답을 좇는 걸 방해하는 셈이죠.
두번째 질문은 앞선 첫번째 질문보다 조금 더 어렵습니다. 1살 때 스케일링을 해야된다는 건 알겠는데, 그럼 그 이후로 어떤 간격을 두고 한 번씩 스케일링을 해야할까요? 그냥 눈으로만 봐서 정확한 걸 알 수 없다면, 어떤 주기로 스케일링을 해줘야 강아지 고양이가 치통을 느끼지 않고 편안하게 지낼 수 있을까요? 이 대답은 정말 어려운데, 여기에는 너무 복합적인 요인들이 많이 끼어들기 때문입니다.
사람의 경우를 살펴보죠. 사람에서는 통상 구강 건강 상태에 따라 6-12개월에 한 번 정도 스케일링을 하라고 권고하곤 합니다. 미국치과협회(ADA, American Dental Association)는 치주 질환 리스크가 높지 않은 사람은 1년에 한 번, 리스크가 높은 사람은 그보다 자주 치과에 내원해서 스케일링을 받으라고 얘기합니다.
건강한 사람에서 정기적인 스케일링이 실제 잇몸 질환을 예방하는데 결정적인 도움이 되느냐는 다소 논란이 있습니다만, 한국에서도 1년에 한 번씩 스케일링에 건강 보험을 적용해주는 건 스케일링이 치주 질환을 예방하는데 도움이 된다고 생각하기 때문이지 않을까 싶습니다. 정기적인 스케일링의 필요성에 대해 정말 근거가 있는가를 살펴보면, 다양한 논문들을 종합해서 실제 근거 기반의 의학이 맞는가를 확인하는 코크란 리뷰에서는 건강한 사람의 경우에는 에비던스가 결정적이지는 않다고 말합니다만, 사람과 동물은 몇가지 다른 점이 있어 이걸 곧이곧대로 동물에 적용하기도 쉽지가 않습니다.
에비던스가 아주 결정적이지는 않다는 이런 리뷰 논문을 보면, 아무래도 가급적이면 마취를 피하고 싶어지죠. 하지만 사람과 동물은 큰 차이가 있습니다. 첫번째는 앞서 얘기했듯이, 동물은 치통을 사람처럼 직접 호소하지 못한다는 점입니다. 사람은 치아가 불편하면 자기 발로 치과에 갈 수 있지만, 동물은 그렇지 않습니다. 또한 사람과 동물의 큰 차이 중 하나는 사람은 밥 먹고 나면 양치를 한다는 점입니다. 동물의 경우에는 양치에 정말 헌신적인 보호자조차도 강아지 고양이의 양치를 사람처럼 해주지는 못합니다. 그래서 일정 부분 동물에서의 치과 치료는 홈케어가 사람만큼 잘 되지는 않고, 환자가 불편함을 호소하지 못한다는 전제를 깔고 가게 됩니다(사실 이 부분이 수의사와 보호자 모두에게 함정 카드로 작용하죠).
건강하지 않고, 이미 치주 질환이 있는 상황이라면 정기적인 스케일링은 (사람이든 동물이든) 선택이 아니라 필수입니다. 병을 관리하는 가장 중요한 방법 중 하나니까요. 이 경우도 개별 환자에 따라, 추천되는 스케일링 빈도는 달라질 수 있는데, 스케일링 주기를 결정하는데 고려해야하는 요소들은 대략 이렇습니다.
구강 상태를 정확히 파악하고 치과 치료를 하기 위해서는 전신 마취가 필요한데, 전신 마취의 리스크는 환자의 건강 상태에 따라 달라지게 됩니다. 마취의 리스크와 치과 치료의 베네핏을 따져서 리스크를 감내할만할 때 치과 치료가 추천되는데, 이는 환자마다 다릅니다. (3개월에 한 번 전신마취를 해도 별 부담 없는 환자가 있는가하면, 1년에 한 번도 마취를 하고 싶지 않은 환자가 있는 거죠)
어떤 강아지 고양이들은 평생 양치 한 번 하지 않고, 병원에 가지 않아도 건강한 치아를 갖는 경우들이 있지만, 또 어떤 강아지 고양이들은 매일 양치를 하고 자주 스케일링을 해줘야 간신히 치아 건강을 유지하게 되는 경우들이 있습니다. 치아 건강에 일정 부분은 유전 소인이 작용해서 개체별로 차이가 있을 수 있다는 얘기죠.
스케일링은 치주 질환을 예방하는 것이 목적이지만, 동물의 치과 치료는 치주 질환만 확인하는 것은 아닙니다. 드물지만 충치가 있지는 않은지, 부러진 치아가 있지는 않은지, 혹은 치수 질환(endodontic disease)이 있지는 않은지를 마취 후 확인하게 되죠. 이런 질환들은 예상치 못하게 발생할 수 있기 때문에 정기적인 치과 검진으로 확인이 필요합니다.
AAHA는 이런 요인들을 고려해서 첫 스케일링을 한 이후에는 팔로우업을 권유합니다. 2019년 가이드라인에서는 이런 부분이 명시되지 않았지만, 2013년 가이드라인에서는 팔로우업 주기를 이런 식으로 잡으라고 얘기하죠.
여기서 말하는 팔로우업은 전신 마취 후의 치과 치료를 얘기하는 건 아니고, 생애 첫 스케일링 이후에 확인된 것에 따라(=개별 환자에 따라) 이런 정도의 간격으로 구강 상태를 (마취를 하지 않은 상태에서) 확인하라는 얘기입니다. 이렇게 마취 없이 확인된 결과를 토대로, 첫 스케일링에서 알게 된 정보와 조합해서, 환자가 전신 마취를 하고 치과 치료를 어느 정도 간격으로 받아야하는지 결정하는 거죠.
예시를 들어보죠. 1살령의 강아지에서 스케일링 후에 특별히 치주 질환이 잘 생길만한 요인이 없고, 건강한 편이라면 6-12개월에 한 번 정도 병원에서 홈케어가 잘 되고 있다는 걸 확인만 할 뿐 정기적인 전신 마취 후 치과 치료를 권하지는 않을 겁니다. 2-3년이 지나고 문제가 있을 수 있겠다 싶을 때쯤 전신 마취를 하고 스케일링을 하면서 치과 방사선을 찍어보는 식의 접근법을 택하겠죠.
하지만 치주 질환이 이미 심한 상황이었고, 보호자분이 양치를 잘 해주시지 못하는 상황이라면, 이런 환자들은 1달 정도 텀을 두고 육안 검사를 하되, 치아 상태에 따라 3-4개월에 한 번은 전신 마취를 동반한 치과 치료를 해야 한다고 얘기하게 될 겁니다. 비슷한 구강 상태를 가지고 있는 환자더라도, 만약 환자의 나이가 많고, 기저 질환이 있어서 전신 마취가 부담스러운 상황이라면 향후 치과 치료의 필요성(=마취의 필요성)을 없애기 위해서 그냥 이빨을 전부 발치하자고 말씀드리겠죠. (강아지 고양이의 치과 치료는 치아의 기능성을 살리는 목적 이전에, 환자의 치아 통증을 없애고, 삶의 질을 증진시키는 게 치료의 가장 우선적인 목적입니다. 치아의 기능성을 살리는 건 첫번째 목적을 달성한 이후의 얘기가 됩니다. 심미적인 부분과 기능성을 고려해서 임플란트나 심미 치료까지 하는 사람과는 다르죠.)
모든 강아지 고양이는 제각각 다르고, 그렇다보니 권고되는 스케일링 주기도 모두 다를 수 밖에 없습니다. 어떤 질환이든 중환자는 더 자주 병원에 가야하고, 경증은 그렇지 않은 것처럼 치과 질환도 똑같은 셈이죠. 어느 정도 간격으로 스케일링을 해야하는가라는 질문에 대한 답이 어려운 건 이런 복합적인 요인들을 모두 고려해야하기 때문입니다. 종종 스케일링이 필요한지 알고 싶다고 진료를 보러 오시는 경우들이 있는데, 그런 진료에서 수의사들의 대답이 어쩐지 궁색해지는 건 이런 복잡한 이유들 때문이랄까요.
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