블로그에 개인적인 “의견”을 쓴 적은 사실 별로 없습니다. “의견”인 경우에는 의견이라는 걸 밝히고 쓰고, 수의사들 사이에서도 “사실”을 두고 논란이 있다면, 논란이 있다고 얘기하죠. 관련 근거가 되는 논문을 소개하는 건 보통 얘기하는 것이 개인적인 “의견”이 아닌 “사실”이라는 걸 명확하게 하기 위함입니다. 이번 주제도 마찬가지입니다. 수의사들마다 고양이 백신 접종을 할 때 어디에 접종해야하는가에 대한 말들이 다르니, 어디까지가 의견이고, 어디까지가 사실인지 이런저런 얘기를 듣는 보호자분들은 헷갈리는 게 당연합니다. 그래서 Q&A로 관련 내용을 한 번 살펴볼까 합니다. 고양이 주사 부위 육종(FISS, Feline Injection Site Sarcoma)는 백신 가이드라인을 소개하면서 얘기했던 적이 있지만, 조금 더 자세히 살펴보는 거죠.
주사 부위 육종이 뭔가요?
주사 부위 육종은 말 그대로 주사를 맞은 자리에 암(sarcoma, 한국말로 육종)이 생기는 걸 얘기합니다. 고양이에게 백신을 주사한 자리에서 암이 발생할 수 있다는 얘기가 처음 언급된 건 1991년입니다. 당시 JAVMA에 Hendrick이 백신 접종 부위에서 암이 생기는 것 같다는 얘길하죠. 그 이후에 실제로 백신 접종과 주사 부위 육종의 상관 관계에 대한 연구가 이루어집니다. 발생 빈도가 얼마나 되는지, 어떤 백신이 더 리스크가 높은지 같은 것들이죠. 처음에는 FeLV 백신이나 광견병 백신이 아무래도 리스크가 높은 것 같다는 얘기들이 있었죠.
역사를 살펴보면 조금 흥미로운데, 실제 고양이에게 백신을 주사했던 역사는 1970년대까지 거슬러 올라갑니다. 70년대부터 90년대까지 공백의 20년 동안은 주사 부위에 암이 생기지 않았던 걸까요? 아마 그렇지는 않았을텐데, 90년대에 들어서 주사 부위 육종이 확인된 데에는 그럴듯한 이유가 있습니다. 주사 부위 육종의 경우, adjuvant(면역보조제)가 들어간 백신에서 더 잘 생기는 게 아니냐는 얘기가 있는데, 실제 FeLV 백신에 adjuvant가 들어가기 시작한 건 1985년입니다. 광견병 백신의 경우도 이 때 adjuvant가 들어가기 시작했죠. 당시 사용하던 광견병 백신은 생독 백신(MLV vaccine)이었는데, 생독 백신이 50만 마리 중에 한 마리 정도에서 실제로 병원성을 나타내 광견병 임상 증상을 유발하더라는 얘기가 있었고, USDA(미국 농무부)는 모든 광견병 백신을 생독 백신 대신, adjuvant가 필요한 사독백신(killed vaccine)으로 대체하도록 강제합니다. 그리고 1987년 미국에서 모든 고양이에서 광견병 백신을 의무 접종하도록 법이 만들어지죠(이건 한국도 동일합니다. 한국도 현재 광견병 백신이 의무 접종이죠.)
그러니까, 주사 부위 육종의 리스크를 높인다는 adjuvant가 들어간 백신이 만들어지고, 얼마 지나지 않아 법 때문에 접종을 하는 고양이의 수가 많아진 겁니다. 주사 부위 육종 자체가 드물게 일어나는 부작용이라는 걸 감안하면 여러가지 상황이 겹치고, 동시에 주사를 맞는 고양이의 n수가 늘어나면서 몰랐던 부작용도 알게 된 거죠. (조금 더 엄밀하게 ‘논란’을 소개하자면 adjuvant가 정말 리스크를 높이는 게 맞느냐는 얘기가 있긴 합니다만, 어쨌든 백신에 의해 주사 부위 육종이 발생할 수 있다는 ‘사실’이 달라지진 않습니다.)
발생 확률이 얼마나 되나요?
사실 이게 제일 중요한 부분입니다. 발생 빈도가 너무 많다면, 백신을 계속 주사해야하는가에 대한 의문이 생길 수 밖에 없으니까요. 현재로서 대략적인 발생빈도는 10,000마리 중에 1마리 혹은 1,000마리 중에 1마리라고 추측하고 있습니다. 추측이 될 수 밖에 없는 건 이를 정확하게 통계내기가 어렵기 때문입니다. 발생 빈도 자체가 많지 않은데, 거기에 주사를 맞고 짧게는 3달이지만 길게는 3년 이후에도 주사 부위에서 암이 생길 수 있기 때문에 전향적(prospective)인 연구를 설계하는 것이 어렵습니다. 엄청난 수의 고양이를 실험군에 넣고, 동시에 굉장히 장기간 추적 관찰을 해야하기 때문에 현실적으로 정확한 발생 빈도를 안다는 건 불가능하죠. 그래서 어쩔 수 없이 후향(retrospective)적인 방식으로 통계를 내는데, 그 기준으로는 아마도 1만마리 중에 1-10 케이스 정도인 것 같다는 얘길 합니다.
이런 전향적인 연구가 어렵다는 점은 주사부위 육종의 원인과 리스크 요인에 대한 인과 관계 분석을 어렵게 만드는 요인이기도 합니다. 이미 지나간 일을 가지고 통계를 내는 후향적인 방식을 선택할 수 밖에 없기 때문에 후향 연구에서 확인된 상관 관계가 인과 관계가 맞는지 확실하게 하기가 쉽지 않죠. (이런 부분이 주사 부위 육종에 대해 딴지를 거는 사람들의 논리 중 하나입니다.)
백신 말고 다른 주사도 암을 유발하는 경우가 있나요?
있습니다. 장기 지속형 항생제나 스테로이드, 진통소염제 같은 주사를 맞고도 주사부위 육종이 생기는 경우들이 케이스 리포트로 보고되고 있습니다. 수술할 때 사용하는 비흡수성 봉합사나 마이크로칩, SUB 수술이나 항암 치료에 사용하는 피하 장착형 포트 등등 체내에 남을 수 있는 대부분의 것들이 암을 유발하기도 한다는 보고들이 있습니다.
다만 상대적으로 백신에 비해 발생 빈도가 적고, 대부분이 케이스 리포트로 보고됐기 때문에 실제 인과 관계가 얼마나 되는지를 추론하기란 쉽지가 않죠. 백신 외에 다른 것들도 암을 유발한다는 게 불가능한 건 아니지만, 정말 그것 때문인지 알기란 쉽지 않다 정도의 개념이랄까요.
3-2-1 rule이 뭔가요?
흔하게 있는 일은 아니지만, 어쨌든 백신이 종양을 유발할 수도 있다는 게 확인된 이후로, 이를 확인하기 위해 AAFP(미국 고양이 수의사회)는 3-2-1 rule이라는 걸 만들었습니다. 주사 부위에 무언가 혹이 생기면 언제 검사를 해야하는가를 알려주는 기준입니다. 주사 부위에는 암이 생기는 경우도 있지만, 주사 염증 반응 때문에 시간이 지나면 그냥 사라지는 육아종이 생기는 경우도 있는데, 그런 경우를 구분하기 위해 기준이죠.
3은 주사를 맞고 3달이 지났는데도 사라지지 않는 혹이 있다면, 검사를 하는 걸 추천한다는 얘기입니다. 2는 주사 부위의 혹이 2cm를 넘어가면 검사를 하라는 얘기고, 1은 주사를 맞고 1달이 지났는데도 계속 사이즈가 커지고 있다면 검사를 하라는 얘기죠. 이 모든 걸 충족해야 검사를 하는 건 아니고, 이 세가지 조건 중에 하나만 충족이 되면 검사를 하라는 얘기입니다. (이런 접근법이 개에서도 동일하게 적용됩니다.)
백신을 등에 놓는 수의사도 있고, 다리에 놓는 수의사도 있습니다. 뭐가 맞나요?
처음 백신을 다리에 놓자는 얘기가 수의사들 사이에서 나온 건 1996년입니다. 1996년 Vaccine-Associated Feline Sarcoma Task Force(VAFSTF)에서 종양이 생기더라도 더 쉽게 제거할 수 있는 다리에 주사를 놓자는 권고를 하죠. (그러니까 이 얘기가 나온 게 무려 30년 가까이 됐다는 얘기입니다.) 이후 AAHA와 AAFP는 백신 가이드라인을 통해 지속적으로 고양이에서 예방 접종을 할 때는 다리 말단이나 꼬리 말단에 주사하라는 권고를 합니다.
그러니까 그림에 표시된 부위가 아닌 곳에 주사를 놓는 수의사는 가이드라인을 지키지 않는 수의사인 셈입니다.
등에 주사를 하는 수의사들의 핑계는 매우 다양합니다. 가장 쉽게 볼 수 있는 얘기는 주사하기가 어렵다는 핑계입니다. 이건 일정 부분 사실인데, 피부 아래에 주사를 해야하니 피부가 잘 당겨지지 않는 사지 말단이나 꼬리 쪽은 주사하기가 어렵습니다. 예민한 고양이들 중에는 이 부위에 주사를 하려고 하면 공격성을 보이는 경우도 있죠. 하지만 이는 수의사가 “자기 편하려고” 고양이를 리스크에 노출시키겠다는 얘기와 같습니다. 핑계가 되어서는 안되는 것이죠.
조금 더 바보같은 핑계로는 다리쪽이 더 수술하기 어렵다는 핑계가 있습니다. 다리는 피부가 당겨지지 않으니, 종양만 제거하는 게 어려운 반면, 등쪽은 피부가 상대적으로 여유가 있으니 종양이 작을 때 발견하면 수술이 더 수월하다는 핑계죠. 이걸 바보같은 핑계라고 폄하한 이유는 저런 말을 하는 수의사는 FISS를 어떻게 치료하는지 전혀 모르는 수의사이기 때문입니다.
FISS는 발생이 확인되면, 최대한 광범위하게 외과적으로 종양을 제거하는 걸 최우선 치료로 합니다. 통상적인 연조직 육종(Soft tissue sarcoma)가 종양의 바깥쪽으로 3cm 마진, 깊은 쪽으로는 1 fascial(근막) plane을 포함하라고 얘기하는 것과 달리, 주사 부위 육종(FISS)은 이상적으로는 바깥쪽으로 5cm 마진, 깊은 쪽으로 2 fascial plane을 포함해서 제거하라고 말합니다. 쉽게 얘기해서 일반적인 육종과 달리 주사 부위 육종은 더 넓게, 더 깊게 제거해야한다는 얘기죠.
그러니까 아주 작을 때(예컨대 1cm) 종양이 발견된다 하더라도 반경 5cm의 원을 그리면 최소 11cm를 제거해야한다는 얘기고, 종양의 아래쪽으로는 근육을 다 긁어내고 경우에 따라서는 뼈까지 잘라내는 수준이어야 재발률을 줄일 수 있다는 얘기입니다. 다리에 생긴 경우에는 다리를 절단하는 식으로 이런 마진을 확보하는 것이 가능하지만, 등에서는 이렇게 마진을 확보하는 게 거의 불가능합니다. 외측으로 5cm 마진 달성에 성공한다고 해도 깊은쪽으로 마진을 달성하기가 어렵죠. 한 때 배쪽(굳이 표현하면 옆구리)에 접종을 한다는 수의사도 있었는데, 배에 접종을 하는 경우에는 복벽을 들어내야 2 fascial plane을 달성할 수 있어서, 배에다는 주사하면 안되다는 얘기가 언급되기도 하죠. 외측 마진을 3cm 정도로 보수적으로 접근해도 일반적인 연조직 육종에 비해서 더 공격적인 수술을 합니다. 등에다 놓는 경우에는 척추뼈의 가시돌기까지 제거하는 수준의 수술까지 하기도 하죠. 작을 때 빨리 발견해서 제거하면 등이 편하다는 건 FISS를 공부한 적이 한 번도 없거나, 잘못 공부한 사람만 할 수 있는 얘기입니다.
다리에 주사를 놓는 것이 가이드라인에서나 나오는 얘기이고, 현실에서는 등에 주사를 놓는 수의사가 더 많다는 핑계를 대는 것도 틀린 이야기입니다. 이건 통계로 반박이 가능한데, 2021년 ECVIM(유럽 수의내과학회)에 올라온 초록(유료 링크)을 보면, 주사 부위를 권고하는 가이드라인이 나온 이후로 FISS의 발생 부위가 변했다는 얘기가 나옵니다.
다리에 주사를 하든, 등에 주사를 하든 FISS가 생기는 빈도는 비슷했지만, 지난 30년 동안 목과 어깨, 등과 가슴 부위에 FISS가 생긴 빈도는 확연하게 줄었다는 얘기가 나오죠. FISS의 발생 빈도를 생각하면 정말 많은 수의사들이 이 질병의 발생 가능성을 고려해 (주사가 힘들더라도) 다리나 꼬리 쪽으로 접종 부위를 바꿨다는 말과 같습니다. 이런 전세계 수의사들의 노력은 나몰라라 하고, 실제 현실은 그렇지 않다고 얘기하는 건 틀린 얘기입니다.
보호자가 다리에 주사를 놔달라고 하든 아무 얘길 하지 않든, 수의사라면 당연히 고양이 다리에 백신을 놔야 합니다. 도대체 왜 예방 접종을 하러 온 고양이 보호자가 백신 주사 부위 육종 같은 부작용까지 미리 알고 주사 부위를 수의사에게 부탁해야 하나요. 그런 어려운 내용을 보호자가 모르더라도 환자에게 가장 최선을 선택할 수 있도록 하는 것이 수의사가 갖는 전문가로서의 직업적인 의무입니다.
주사 부위 육종의 예후는 어떻게 되나요?
보통 예후는 좋지 않습니다. 국소적으로도 매우 침습적이고, 전이도 매우 잘되는 종양입니다. 5cm 마진에 2 fascial plane을 달성한 아주 공격적인 수술의 경우에도 평균 생존 기간(MST)은 901일 정도였고, 이렇게 공격적으로 수술을 해도 14%의 환자에서는 종양이 재발했습니다. 조직 검사 결과에서 종양이 완전히 제거됐다고(clean margin을 달성했다고) 언급이 되어도 재발을 할 수 있습니다.
하지만 다리를 제거하는 방식으로 종양을 조금 더 완벽하게 제거할 수 있다면, 어설프게 제거되는 것에 비해서 예후가 더 좋은 편이긴 합니다. 종양이 재발하는 경우에는 평균 499일을 생존했지만, 재발하지 않는 경우에는 1,461일을 생존합니다. 전이가 된 케이스는 생존 기간이 388일 정도지만, 전이가 되지 않았다면 1,528일을 삽니다.
FISS는 무서운 병입니다. 어떻게든 예방하기 위해 가능한 위험 요인들을 상정하고, 그 요인들을 피하려는 노력들을 전세계 수의사들이 하죠. (실제 위험 요인이 맞는가라는 논란이 있기는 하지만) adjuvant가 들어가지 않은 백신을 사용한다든가, 백신을 한 곳에만 놓지 않고 네 다리에 돌려가면서 놓는다든가, 다리에서도 조금이라도 말단에 주사를 놓으려고 노력한다든가, 백신을 냉장고에서 바로 꺼내서 주사하기보다는 조금 덜 차가운 상태로 주사한다든가 하는 아주 사소한 것들까지 말입니다. (오늘동물병원은 이런 것들을 다 지키려고 노력합니다.)
애초에 이게 논란이 된다는 것도 웃긴 일입니다. 등에 백신을 주사하는 걸 좋아하는 게 수의사 말고는 없습니다. 백신 접종만 된다면 보호자분 입장에서는 어디에 주사를 놓든 크게 중요하지 않은 일일테고, 고양이 입장에서 다리에 주사를 놓는 게 조금 불편할 수는 있겠지만, 어차피 고양이한테 주사란 불편한 일입니다. 등에 맞든 다리에 맞든 고양이는 교과서를 읽지 않으니 별 생각이 없죠. 반면 수의사는 등에 주사를 놓는 것이 압도적으로 편합니다. 하지만 그럼에도 불편함과 고양이에게 물릴지도 모른다는 위험을 감수하고, 암이 생길 가능성이 낮다는 걸 알면서도, 환자가 조금이라도 오래 살기를 바라는 마음에 다리에 주사를 놓는 수의사들이 지난 30년간 있었습니다. 통계를 보면 아무래도 그게 더 많은 수인 것 같고요.
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