고양이에서 혈전색전증은 아주 무서운 병 중 하나입니다. 다양한 원인에 의해 발생할 수 있지만, 보통 심장병(HCM 같은 심근병증) 때문에 발생하는 경우가 가장 흔합니다. 고양이에게 심장병이 생기면 좌심방이 확장되는 게 일반적인데, 좌심방이 확장되면서 혈액이 좌심방에서 와류하면, 혈액이 빠르게 흐르지 않고, 정체하게 됩니다. 이렇게 혈액 흐름이 느려지면 고양이의 적혈구는 응집하는 경향을 갖게 되는데, 이렇게 적혈구가 응집한 것을 혈전(Thrombus)이라고 합니다. 보통 혈류 속도가 가장 느린 좌심방귀(Left auricle)에서 혈전이 잘 생기고, 이렇게 생긴 혈전이 심장을 빠져나와 동맥을 타고 가다가 어느 순간 막히게 되면, 고양이 동맥 혈전색전증(FATE, Feline Aortic Thromboembolism)을 유발합니다.
보통 혈전이 가장 잘 생기는 부분은 대동맥이 양측 뒷다리로 분지되는 위치로, 이 위치를 혈전이 막아서 뒷다리로 혈액 흐름이 잘 생기지 않게 되는 것을 따로 saddle thrombus라고 부르기도 합니다. 뒷다리로 혈액이 흐르지 않는 것이기 때문에 고양이는 이 때 후지 마비가 오고, 극심한 통증을 느끼게 됩니다. 혈액이 흐르지 않으니 분홍색 발바닥 패드가 보라색으로 변하기도 하고, 뒷다리만 체온이 낮아지기도 합니다.
갑작스레 혈전색전증에 대해서 얘기를 하는 이유는 고양이 혈전색전증의 치료에 대해 보호자분들께서 알고 있는 내용이 최근 들어서 조금씩 바뀌고 있기 때문입니다.
사람에서는 혈전색전증이 생기면, 혈전이나 색전을 제거하는 시술을 합니다. 혈전을 녹이는 약물을 혈전 근처에서 주입해서 혈전을 녹이고, 정상적인 혈류흐름을 회복하는 것이 사람에서의 치료입니다. 사람에서의 내용을 따라서, 과거에는 고양이에서도 혈전을 녹이는 시도를 했습니다. 이런 치료를 혈전용해(thrombolysis) 치료라고 합니다. tPA(tissue plasminogen activator)나, 유로키나제, 스트렙토키나아제 같은 혈전용해약물을 주사해서 혈전을 녹이는 치료입니다. 간혹 이 치료에 대해 언급할 때, 항상 함께 나오는 얘기가 ‘골든 타임’이라는 말입니다. 혈전이 생기고 가급적 빠른 시간 내에 혈전을 녹이는 치료를 해야한다는 것이죠.
‘골든 타임’이라는 얘기가 나오는 건 혈전 때문에 혈류 흐름이 막히면 혈액에서 산소와 영양분을 공급받지 못한 뒷다리의 세포들이 파괴되면서 세포내의 칼륨을 분비하게 되고, 사이토카인이나 염증물질들이 축적이 되기 때문입니다. 이렇게 축적된 안 좋은 것들이 혈전이 제거되면서 전신으로 퍼지게 되면, 산증을 유발하거나, 갑작스러운 심정지를 유발할 수 있는데, 이런 걸 재관류 손상(reperfusion injury)이라고 합니다. 이 재관류 손상은 FATE 환자의 예후를 극히 불량하게 만들기 때문에 이런 재관류 손상에 의한 피해를 최소화하기 위해서 ‘골든 타임’ 내에 혈전을 녹여야 한다는 얘기가 나오게 됐습니다.
논문에 따라 재관류 손상을 유발할 수 있는 시간이 얼마나 되느냐는 조금씩 얘기가 다르지만, 혈전이 혈류 흐름을 막은 후, 6시간 정도라는 얘기도 있고, 3시간 내에 혈전용해제가 주사되어야 한다는 얘기도 있습니다. 사람에서는 허혈성 뇌졸증(ischemic stroke)이 발생한 후, 4.5시간 이내에 tPA를 주사해야 예후가 좋다는 얘기가 있어, 문헌에 따라 다르지만, 보통 길어도 6시간 정도를 ‘골든 타임’이라고 볼 수 있습니다.
단순히 혈전용해제를 정맥에 주사하는 것 말고, 직접 동맥으로 접근해서 혈전을 물리적으로 제거하는 방법도 있습니다. 수술을 해서 혈관을 열고, 대동맥에서 혈전을 직접 제거하는 방법(surgical thrombectomy)도 있고, 카테터를 이용해서 혈전을 녹이는 방법(Rheolytic thrombectomy)도 있습니다.
문제는 이런 방법들이 있다는 것과는 별개로 이 방법들이 최근에는 수의학에서 추천되지 않는 방법이라는 것입니다. 이런 방법들을 FATE 환자에서 다양하게 사용해본 결과, 실제로 이 방법을 사용하지 않는 것과 비교했을 때, 예후에 있어서 별 차이가 없다는 것이 최근 수의학계의 의견입니다.
예를 들어, tPA를 사용해서 혈전을 녹이는 방법은 최근에 나온 논문에서 결과에 대한 얘기가 있습니다. 2019년 JFMS(Journal of Feline Medicine and Surgery, 고양이 수의학 저널)에 올라온 논문을 보면, tPA를 주사한 고양이와 일반적인 치료(진통과 혈전예방치료)를 받은 고양이의 예후에 큰 차이가 없다는 얘기가 나옵니다.
tPA만 그런 것은 아닙니다. 예를 들어 스트렙토키나제 같은 경우, FATE가 생긴 8마리이의 고양이에서의 사용 증례를 살펴 본 논문에서는 사망률이 100%였고, 46마리를 살펴본 후향 연구(retrospective study)에서는 퇴원한 고양이는 전체의 33% 뿐이었습니다.
혈전용해 치료의 가장 큰 문제는 주사 후에 재관류 손상에 의해 환자가 사망하는 경우도 많지만, 설사 혈전이 잘 녹는다 하더라도 혈전이 재발하는 것을 완전히 예방할 수 있는 방법이 없다는 데 있습니다. 심근병증이 있는 고양이에서는 혈전이 생길 가능성을 낮추기 위해 아스피린이나, 클로피도그렐, 리바록사반 같은 혈전예방약을 먹이지만, 이 약들의 예방률이 100%가 아니라는 것이 문제입니다. FATE가 생겼던 고양이들은 다행히 회복이 잘 되어 퇴원을 한다 하더라도 얼마 지나지 않아 다시 재발을 하는 경우가 많습니다(재발률이 50% 정도 됩니다).
상황이 이렇다 보니, (많은 수의사들이 스탠다드로 삼는) ACVIM(미국수의내과학회)의 고양이 심근병증 가이드라인에서는 FATE 환자에서 혈전용해 치료를 권장하지 않습니다.
가이드라인에서는 명확하게 “동맥혈전색전증이 있는 고양이에서 혈전용해 치료는 추천되지 않는다(관련 근거 높음, LOE high)“라고 합니다. 따라서 FATE가 생긴 고양이에서는 ‘골든 타임’을 따지며 혈전용해치료에 대해 고민하기보다는 환자가 극심한 통증을 느끼지 않도록 하고, 혈전이 악화되지 않게 혈전예방약(클로피도그렐, 리바록사반 같은 약)을 주는 것이 치료의 스탠다드입니다.
이 때 사용하는 진통제는 병원에서 사용할 수 있는 가장 강력한 진통제로 가이드라인에서는 보통 펜타닐 같은 마약성 진통제를 추천합니다. 가장 강력한 걸 사용하지 않으면 안될 정도로 극심한 통증이기 때문입니다.
예후가 워낙 안좋다 보니, 초진에서도 안락사를 보호자분께 권할 수 있는 병이지만, 환자에 따라서는 진통처치와 혈전예방약을 투약하면서 버티면 뒷다리의 기능을 회복하게 되는 경우가 있습니다. 그래서 바로 안락사를 하지 않고, 48-72시간 정도를 진통처치하면서 버티기도 합니다. 숫자를 보면 우울해지지만, FATE의 입원 치료를 진행할 때는 보호자분도 예후에 관해 정확히 안내를 받으실 필요가 있습니다. 2014년 JVIM(Journal of Veterinary Internal Medicine, 수의내과학 저널)에 나온 논문을 보면, 일반적인 동물병원에 내원한 FATE 환자 250마리 중 153마리(61.2%)가 안락사를 하게 됐고, 24시간 이상을 생존한 경우는 27.2% 뿐이었습니다. 24시간 이상 생존한 고양이들 중에서 입원 치료를 받았을 때, 7일 이상을 생존한 경우는 50% 뿐이었습니다. 7일 이상을 생존해서 뒷다리 기능을 어느 정도 회복하고 퇴원한다 하더라도 재발률이 50%나 되고요.
고양이의 심장병도 그렇지만, 그 중에서도 FATE는 더욱 손쓸 수 있는 방법이 없다보니 수의사와 보호자분 모두를 낙담케 합니다. 새로운 치료법들이 시도되고 있고, 혈전을 예방하기 위해 어떤 약이 더 효과적인지에 대한 연구들(예를 들면, 리바록사반과 클로피도그렐 중에 어떤 약이 더 효과적인지 확인하는 SUPERCAT study 같은 것들이 있습니다)도 진행 중입니다. 하지만 아직까지 이렇다할 치료 방법은 없습니다. 부디 멀지 않은 미래에는 보호자분들께 자신있게 권유드릴 수 있는 치료법이 나오길 희망해봅니다.
같은 무게의 금보다 비싼 약은 꽤 많습니다. 당장 피모벤단만 해도 5mg짜리 한 정의 가격이 금 5mg보다 비싸죠. 이번 포스팅에서는 그런 비싼 약 중에서도 특히 비싸기로 유명한 삼스카(성분명 톨밥탄)에 관한 이야기입니다. 삼스카(성분명 톨밥탄)는 병원마다 청구가가 조금씩 다르긴 하지만, 30mg짜리 한 정에 적게는 2만원에서 많게는 5만원 정도까지 하는 비싼 약입니다. 포스팅을 쓰는 현재의 금값을 기준으로 순금 30mg의 […]
그깟 라인 하나 잡는 게 뭐 대단한 일이라고 이렇게 여러번 글을 쓰게 될까 싶었습니다. 라인 잡을 때 쓰는 테이프를 가지고 포스팅을 했던 적도 있고, 어떤 색의 카테터로 라인을 잡아야 하나를 가지고 포스팅을 했던 적도 있죠. 어쩌면 인턴 때보다 원장이 된 지금이 라인에 대한 고민을 더 많이 하는 게 아닌가 싶네요. 이번 포스팅에서는 조금 더 스탠다드한 […]
“개똥도 약에 쓰려면 없다”는 속담은 어쩌면 현대에 와서 의미가 조금 달라져야하지 않나 싶습니다. 개똥을 실제 약으로 쓰는 경우가 빈번하게 생기고 있기 때문이죠. 흔히 변이식(FMT, Fecal Microbiota Transplantation이라고 합니다)이라고 하는 방법이 강아지와 고양이에서 치료 방법으로 쓰이고 있습니다. 건강한 강아지나 고양이의 변을 아픈 환자에게 먹이거나, 항문으로 관장액 밀어넣듯이 대장에 직접 넣어주는 식으로 변이식을 적용합니다. (놀랍게도) 사람에서 먼저 […]