“고양이 동맥 혈전색전증의 치료, 최신 권고사항은?“이라는 제목으로 관련 가이드라인을 소개했던 게 벌써 1년 반 전이네요. 1년 반 전이나 현재나 고양이 심근병증에 의한 동맥 혈전색전증(FATE, Feline Aortic Thromboembolism)이 나타나면 혈전 자체를 녹여서 없애버리는 혈전용해치료는 추천되지 않습니다만, FATE에서 혈전용해제인 tPA(tissue Plasminogen Activator)를 사용해본 RCT(Randomized Controlled Trial) 논문이 나와서 관련 내용을 조금 업데이트해볼까 합니다.
소개하려는 논문은 이제 막 공개된 논문으로 JFMS 2022년 10월에 게재가 확정된 논문입니다(이제 온라인 선공개만 된 논문이죠). 논문 제목의 첫글자를 따서 BLASTT 스터디라는 이름을 가지고 있네요. 논문은 발병 초기에 tPA를 주사했을 때, 후지 마비가 온 FATE 케이스들이 어떻게 됐는지를 살펴봅니다. 고양이 수의학 저널(JFMS, Journal of Feline Medicine and Surgery)에 올라온 논문입니다.
먼저, 논문의 결론만 얘기하자면, FATE 환자에서 혈전용해치료를 추천하지 않는다는 기존의 권고사항에서 달라지는 것은 없습니다. 이미 ACVIM 고양이의 심근병증 컨센서스 가이드라인에서는 혈전용해치료를 추천하지 않는다는 얘기를 LOE high(=관련 근거 높음)이라며 기술하고 있는데, 이는 치료가 추천되지 않는다는 논문이 꽤 많이 쌓여있다는 얘기죠. 이번 논문도 기존의 그런 근거들에 새로운 에비던스가 하나 더 쌓이는 거라고 보면 될듯 싶습니다.
논문은 총 40마리의 FATE 환자를 두고, 20마리는 혈전용해치료로 tPA를 주사하고, 20마리는 플라시보를 주사했습니다. 그리고 두 그룹 사이에 어떤 예후 차이가 있는지를 살펴봤죠. 흔히 혈전용해치료의 골든타임이라고 하는 6시간 내에 환자에게 tPA를 주사했습니다. 입원 후 48시간째에 마비됐던 뒷다리가 어느 정도까지 회복되는지를 살펴보는 것이 하나의 목표였고, 48시간째에 몇 마리나 살아있는지 보는 것이 또 다른 목표였죠. 결과를 표로 정리해놓은 걸 보면 다음과 같습니다.
48시간이 됐을 때, tPA를 주사한 환자군에서는 8마리가 사망한 상태였고, 플라시보 환자군에서는 12마리가 사망한 상태였습니다. tPA를 이용해 혈전용해치료를 하든 하지 않든 두 그룹 모두 후지의 기능은 입원 시점보다 더 좋아졌습니다. 최종적으로 FATE에서 살아남아 생존한 고양이는 tPA 그룹에서는 9마리, 플라시보 그룹에서는 6마리였습니다.
이렇게 보면 tPA 그룹이 조금 더 나은 예후를 보여주는 것 같지만, 실제 통계적으로는 두 그룹 사이에 생존률에 있어서 유의미한 차이가 없었습니다. 그래서 저자는 이 논문이 기존의 권고 사항을 뒤집는 결과를 보인다고 얘기하진 않습니다. tPA를 이용한 혈전용해치료를 진행하려면 좀 더 명확한 임상 트라이얼이 필요하다고 얘기하죠.
하지만 몇 가지 논문을 통해 생각해볼만 얘기들도 있습니다. 먼저, FATE가 워낙 예후가 암울한 병이다보니, 보호자와 수의사 모두가 비관적인 생각을 하고, 내원 당시부터 안락사를 고민하게 되는데, 안락사 자체를 적극적으로 고려하다보니 예후가 더 불량해지는 게 아닌가 하는 얘기가 나옵니다. 실제로 최근에 진행된 연구에서는 FATE 환자의 생존률이 과거 진행된 연구에 비해 높게 확인되는데, 이는 안락사에 대한 고려 때문이지 않겠냐는 얘길 합니다. 실제 이번 연구로 보면 48시간 내에 자연사한 고양이는 전체의 15%(6마리)로 나머지 환자들은 그 이상을 생존했습니다(48시간을 생존하지 못한 20마리 중 14마리는 안락사를 했습니다). 실제 퇴원해서 통원 관리가 가능했던 환자는 전체의 37.5% 였습니다. 이렇게 퇴원한 환자들이 일반적으로는 아주 긴 시간을 생존하지는 못하지만, 개중에는 생각보다 긴 기간(정말 오래 버티는 환자는 1년까지도)을 버티는 경우가 있어서, 환자에게 조금은 더 시간을 주는 게 어떻겠냐는거죠.
권고되지 않는 방법이라는 점을 차치하더라도, 막상 상황이 닥치면 지푸라기라도 잡은 것이 수의사와 보호자의 똑같은 심정입니다. 그 때 생각하게 되는 것이 tPA 주사 이후의 부작용입니다. 다행히 이 논문에서는 tPA를 이용한 혈전용해치료가 생각만큼 부작용이 심각하게 나타나지는 않는다는 얘기를 합니다. 보통 재관류 손상(reperfusion injury)나 출혈 등의 주사 부작용을 고려하게 되는데, 플라시보와 비교했을 때, 특별하게 tPA 주사를 맞은 환자군이 부작용이 더 있었던 건 아니라고 합니다. 보통 tPA 주사를 하면 수의사와 보호자가 모두 주사 이후에 부작용 때문에 급작스럽게 죽을 수 있다는 두려움을 갖게 되는데, 이런 두려움을 조금은 내려놓을 수 있다는 얘기죠.
오늘동물병원은 기본적으로 FATE 환자에서 혈전용해치료를 권장하지 않는다는 ACVIM 가이드라인을 따릅니다. 이번 논문도 그런 권고사항을 더 공고하게 만드는 에비던스 중 하나라고 생각하고요.
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