오늘동물병원은 간단한 중성화 수술부터 TPLO 같은 정형외과 수술까지 거의 대부분의 수술들을 하고 있지만, 가장 많이 하는 수술은 아무래도 치과 수술입니다. 단순한 스케일링을 하는 경우부터, 전발치를 해야하는 케이스까지, 아무래도 다른 수술(예컨대 중성화 수술)과는 달리 평생에 한 번 하고 마는 게 아니라, 견생과 묘생에 걸쳐 여러번 반복적으로 하게 되는 것이다 보니 제일 많이 하게 되는 게 아닌가 싶기도 합니다.
이미 몇 달 되긴 했는데, 최근 오늘동물병원이 (잔고장 때문에) 기존의 치과 장비를 버리고 새로운 장비를 도입했습니다. 그래서 겸사겸사 자랑도 할겸, 치과 장비에 대한 얘기를 해볼까 합니다. 블로그에서 장비에 대한 얘기를 할 때면 늘 그랬던 것처럼, 환자에게 새로운 장비가 어떤 면에서 더 좋은가에 대한 얘기도 하고, 장비를 구입하는 사람 입장에서 좋은 장비와 안 좋은 장비의 차이에 대한 얘기도 조금 해볼까 합니다. (치과 장비를 구입하고자 하는 원장님들에게 도움이 되는 얘기가 될 수도 있겠네요.)
치과 장비는 꽤 재밌습니다. 어떤 의료 장비든 대충 시장 조사(?)를 해보면 시장을 선도하는 업체가 있기 마련이죠. 초음파 장비를 예로 들자면, 예전에 얘기한 것처럼 빅4 브랜드(필립스, GE, 지멘스, 캐논)가 있는 것처럼요. 이렇게 메이저 브랜드에서 시작해서 프리미엄 픽이나, 가성비 픽을 찾다보면 가장 병원에 적합하다 싶은 장비를 어렵지 않게 찾을 수 있습니다. 헌데 치과 장비는 이런 접근법이 잘 먹히지 않습니다. 브랜드를 기준으로 가자면, (오늘동물병원에서 구입한) iM3 같은 세계적인 수의치과 브랜드가 있고, 혹은 미드마크(Midmark) 같은 회사도 있습니다. 국내 동물병원에서 많이 쓰는 국산 브랜드인 한일치과산업의 돌체 같은 제품도 있죠. 혹은 중국에서 OEM으로 건너온 덴탈 머신들도 있고요.
헌데 이런 브랜드를 이용한 접근법이 잘 먹히지 않는 게 덴탈 머신입니다. 이건 덴탈 머신이라는 것 자체가 기본적으로는 공기를 압축하는 컴프레서, 압축된 공기를 이용해 모터처럼 빠른 속도로 돌아가는 핸드피스, 압축된 공기 대신 전기를 이용해 돌아가는 스케일러로 구성되기 때문입니다. 각각의 구성품을 (약간의 손재주가 있는 사람이라면) 개별적으로 (컴퓨터 조립하듯) 조립해서 쓸 수도 있고, 실제 그렇게 하는 게 어떤 면에서 완제품으로 나온 기성품을 쓰는 것보다 더 나은 면도 있습니다. 개인이 컴퓨터를 구입할 때, 그냥 잘 만들어진 애플의 아이맥이나 델 컴퓨터 같은 걸 구입할 수도 있지만, CPU, 그래픽 카드, 램, 메인보드를 따로 사서 조립해도 되는 것과 마찬가지죠. 완제품을 구입하면 편한 면이 분명히 있지만, 완제품으로는 채우기 힘든 부분을 조립 컴퓨터에서는 채울 수 있죠.
덴탈 머신 자체는 꽤나 복잡한 기술이 들어가는 초음파나 혈액 검사 장비와 달리 매우 단순합니다. 공기를 압축하는 컴프레서는 굳이 의료 장비가 아니더라도 산업 현장에서 쓰는 것과 비슷하고, 핸드피스와 스케일러 정도가 의료 장비로서 기능하는 부품인데, 핸드피스는 핸드피스로 유명한 브랜드가 따로 있고, 스케일러도 스케일러로 유명한 브랜드가 따로 있습니다. 동물병원에서 초음파나 혈액 검사 장비를 자랑하는 경우는 많지만, 치과 장비를 자랑하는 경우가 많지 않은 건 이런 이유 때문이지 않을까 싶습니다. 장비가 단순하고, 개별 부품에 따른 유명 브랜드가 다 다르다보니 자랑을 하기가 조금 어렵달까요.
한 번에 여러 환자를 치료하게 되는(=치과 유닛을 동시에 여러개 돌리게 되는) 사람 치과와 달리 동물 치과는 대부분 한 번에 한 마리의 환자만 치료를 합니다. 그래서 컴프레서는 하나의 덴탈 유닛을 돌릴 수 있는 정도의 파워만 나오면 충분하죠. iM3나 미드마크의 컴프레서가 좋다고 유명하기는 하지만, 그 회사의 것들이 아니더라도 대부분의 컴프레서는 덴탈 유닛 하나를 돌리기에는 충분합니다. 잔고장이 얼마나 있는지, 혹은 소음이 얼마나 심한지 정도가 구매 기준이 되죠. 사람 치과나 치과 전문 병원의 경우에는 기계실을 따로 두고 에어 튜브만 유니트 체어에 연결해서 컴프레서의 소음을 피하는 식으로 사용하지만, 대부분의 동물병원에서 사용하는 덴탈 머신은 컴프레서와 핸드피스가 하나의 장비에 합쳐져 있습니다. 그래서 동물병원에서 치과 수술을 할 때는 무서운 핸드피스 돌아가는 소리 외에도 기계 장치가 돌아가는 소음이 수술방에서 들리게 되죠.
핸드피스는 컴퓨터 CPU에서 인텔이나 AMD가 유명한 것처럼 메이저 브랜드가 있습니다. 일본의 NSK나, 독일의 Kavo, 오스트리아의 W&H 같은 브랜드가 핸드피스를 잘 만들기로 유명하죠. 이런 핸드피스는 덴탈 머신과는 별개로 구입해서 바꿔끼울 수 있습니다. 예를 들어 오늘동물병원에서 구입한 iM3의 덴탈머신은 W&H의 핸드피스를 OEM으로 달아놨는데, 원한다면 NSK나 Kavo의 핸드피스를 끼워서 쓸 수 있죠. 핸드피스는 고장날 수 있는 제품이라 오늘동물병원 같은 경우에는 이전에 사용하던 여분의 NSK 핸드피스도 가지고 있습니다. (환자를 마취해둔 상태에서 핸드피스가 고장난다면, 어쨌든 바로 대체할 수 있는 게 필요하니까요.) 압축된 공기에 의해 터빈처럼 돌아가는 장비이기는 하지만, 핸드피스는 어쨌든 기술력이 중요한 부품이라 좋은 걸 쓰는 게 필요합니다. 초음파처럼 저렴한 장비에선 안 보이는 병변을 비싼 장비가 보여주는 수준이냐 하면, 그 정도의 차이는 분명 아닙니다만, 치아를 자르거나, 치조골을 삭제할 때 좋은 핸드피스는 그만한 값어치를 합니다(환자보다는 술자에게 그만한 값어치를 하죠).
그래서 사실 핸드피스를 좋은 걸 달아놓는다면, 나쁘지 않은 치과 장비를 쓰고 있다고 할 수 있습니다. 핸드피스에서 토크(=회전력)만 잘 나와준다면, 어차피 핸드피스 끝에 달아쓰는 버(Bur)는 소모품이기 때문에 치과 치료를 하는 데에는 크게 무리가 없습니다. 조립 컴퓨터 비유를 한 번 더 해보자면, CPU(=핸드피스)만 최고 사양으로 달아놓으면, 파워 서플라이(=컴프레서)는 CPU가 잘 켜질 정도이기만 하면 컴퓨터를 쓰는데 별 불편함이 없는 것과 마찬가지랄까요.
얘기가 나온 김에 (잠깐 샛길로 새서) 핸드피스 끝에 달아쓰는 버(Bur)에 대한 얘기도 한 번 해보죠. 많은 병원이 소모품인 버를 반복사용합니다만, 오늘동물병원은 버를 한 번 사용하면 폐기합니다. 애초에 제조사에서 버의 일회사용을 반드시 권고하는 건 아닙니다만, FDA(미국 식품의약국)와 CDC(미국 질병통제예방센터)는 가능하면 치과용 버의 일회사용 후 폐기를 권고합니다. CDC에서 하는 얘기를 옮겨보면 이렇습니다.
버, 신경치료용 파일, 브로치 등 일부 기구는 구조상 세척이 어렵기 때문에 일회 사용을 고려하는 것이 실용적일 수 있습니다. 또한 세척과 열을 이용한 멸균 과정이 절단 표면의 열화를 초래해서 환자를 치료하는 도중 파손 가능성을 높일 수 있다는 점도 고려해야합니다.
Some devices―such as burs, endodontic files, and broaches―may be practical to consider single-use because the way they are constructed makes them hard to clean. In addition, cleaning and heat sterilization can lead to deterioration on the cutting surfaces and raise the potential for breakage during patient treatment.
출처: CDC
치과 치료할 때 많이 쓰는 카바이드 버의 경우, 한 번 쓰고나면 버의 날이 마모되어 있는 경우가 많아 재사용이 이상적이지 않고, 다이아몬드 버의 경우에는 마모는 잘 되지 않지만, 표면을 완전하게 세척하는 게 거의 불가능합니다. 제조사에서 재사용을 할 수 있다고 얘기하지만, FDA나 CDC에서 가능하면 일회용으로 쓰라고 얘기하는 건 그래서죠.
핸드피스에서 유명한 브랜드가 있는 거처럼 버도 유명한 브랜드가 있습니다. ISO에서 규격화시켜놓은 부분이 있기 때문에 제조사에 따라 아주 크게 다르지는 않지만, 이런 버를 보면 치과 장비와 재료가 얼마나 모듈화(?)되어 있는지를 보여준달까요.
마지막으로 살펴볼, (그리고 오늘동물병원에서 자랑할) 부분은 스케일러입니다. 어떤 치과치료를 하든, 강아지 고양이 치과 치료에서 스케일링이 생략되는 경우는 없으니 그만큼 중요한 장비라고 볼 수 있습니다만, 보통은 덴탈 머신에 달려있는 스케일러를 기본으로 쓰는 경우가 대부분이입니다. 오늘동물병원에서 구입한 iM3 덴탈 머신은 스케일러가 기본 옵션으로 장착되어 있지 않은데, 그렇다보니 컴퓨터 조립하듯, 마음에 드는 스케일러를 구입해서 따로 쓸 수 있다는 장점(이자 스케일러 구매 비용이 따로 나온다는 단점)이 있습니다.
스케일러는 핸드피스와 달리 유명한 브랜드가 따로 있습니다. 가장 유명한 브랜드라면, 스위스의 EMS가 있을테고, 스케일러만 유명한 건 아니지만, 치과 업계의 대기업이랄 수 있는 미국의 덴츠플라이 시로나(Dentsply Sirona)도 있습니다. 혹은 프랑스의 악테온이 소유하고 있는 세틀렉(Satelec) 스케일러도 유명하죠.
스케일러는 크게 2가지 타입으로 구분이 됩니다. 하나는 자기장(Magnetostrictive) 방식이고, 다른 하나는 피에조(Piezoelectric) 방식입니다. 두 방식은 각각의 장단이 있어서 뭐가 더 우월하다고 얘기하기는 조금 어렵습니다. 둘 중에 어떤 방식이 더 나은가에 대한 논문들이 여럿 있지만, 대부분은 사람에서의 얘기이고, 맨정신에 스케일링을 받는 사람에서 어떤 방식이 조금 더 불편감이 적은가에 대한 얘기이기 때문에 마취 하에 스케일링을 받는 동물에게 그대로 적용하기는 조금 어려운 부분들이 있죠.
그렇다보니 환자의 불편감보다는 어떤 스케일러 방식이 치면(tooth surface)에 손상을 적게 주는가를 기준으로 스케일러를 고르려고 했는데, 이건 에비던스가 다소 엇갈리더군요. 자기장 방식이 치면 손상이 적다는 얘기도 있고, 피에조 방식이 치면 손상이 적다는 얘기도 있어서, 결국은 마음가는대로 선택하게 됐습니다.
최종적으로 오늘동물병원에서 선택한 방식은 아무래도 손에 익숙한 피에조 방식입니다(한국은 사람이든 동물이든 피에조 방식이 시장을 거의 장악한 것 같더군요). TMI를 조금 얘기하자면, 사실 자기장 방식을 조금 알아봤는데, 자기장 방식의 스케일러를 판매하는 덴츠플라이 시로나에서는 국내에 자기장 방식 스케일러 신제품이 아니라 구형 제품(사진속 장비)을 판매하고 있더군요. 비싼돈을 주고 구형을 사고 싶지 않은 마음이 좀 컸달까요.
피에조 방식에서 가장 유명한 회사는 EMS와 세틀렉입니다. 1위 업체는 스위스의 EMS인데, EMS는 최근 GBT(Guided Biofilm Therapy)라는 걸 밀고 있습니다. 이 GBT에서 중요하게 생각하는 것 중 하나가 파우더를 이용한 에어 폴리싱입니다. 폴리싱이라면 스케일링 후에 스케일러 팁에 의해 미세하게 마모된 치면을 매끄럽게 연마한다는 개념인데, 일반적으로는 이걸 퍼미스(Pumice, 연마재)를 이용해 로우스피드 핸드피스에 프로피 컵(prophy cup)이라는 걸 달고 하지만, 에어폴리싱은 미세한 파우더를 공기와 물을 이용해 분사해서 치아 표면을 연마하고, 치태(plaque)를 제거한다는 개념입니다.
EMS에서 유튜브에 올려놓은 전통적인 방식(스케일링 후 폴리싱)과 에어플로우를 이용한 방식을 비교한 영상을 보면 이해가 쉽죠.
실제 EMS에서 밀고 있는 GBT라는 새로운 방식이 얼마나 효과적인지에 대해서는 사람에서조차 에비던스가 탄탄하지는 않은 것으로 보이지만, 파우더를 이용한 폴리싱은 수의치과에서도 언급이 된지 꽤 오래됐습니다(그렇게까지 새로운 기술은 아니라는 얘기죠). 전통적인 로우스피드 핸드피스를 이용한 폴리싱과 에어폴리셔를 이용한 폴리싱 중에 뭐가 더 낫다는 건 딱히 없고, 술자의 선호에 기대는 부분이 있습니다만, 개인적으로 실사용을 해보니 입이 작은 강아지 고양이에서는 구석구석 깨끗하게 폴리싱을 할 수 있다는 점에서 전통적인 방식보다 에어폴리싱을 이용한 방법이 더 좋더군요. 아무래도 사람보다 치아가 더 작은 소형견이나 고양이에서 사람에서 쓰는 프로피컵(prophy cup)을 쓰면 깊숙한 곳은 (크기 문제 때문에) 꼼꼼하게 폴리싱 해주기가 어려우니까요.
과거에는 에어폴리싱에 사용하는 파우더가 치은연상(supragingival)의 폴리싱만 가능했었던 적이 있지만, 최근에 나오는 파우더는 치은연하 폴리싱까지 가능하고, 치아 주변의 조직들에 가해지는 손상도 거의 없다고 알려져 있습니다. 옛날에는 NaHCO3 파우더를 써서 나트륨이 과량 들어가면 안되는 환자(예컨대 심장환자나 신부전 환자)에서는 에어폴리싱이 금기시 됐는데, 최근에는 에리스리톨이라는 성분을 이용하기 때문에 에어폴리싱을 하면 안되는 환자 같은 금기도 없습니다. 에리스리톨은 14마이크론짜리로 아주 작은 입자이기 때문에 치아 표면의 손상을 최소화하면서 폴리싱을 가능하게 해주죠. (아래 영상이 에리스리톨 파우더를 이용한 에어폴리싱 모습입니다.)
그래서 이런저런 이유들로 오늘동물병원에서는 에어폴리싱과 스케일링을 한 번에 할 수 있는 EMS사의 에어플로우 프로필락시스 마스터라는 장비를 도입했습니다. 에어폴리싱을 할 수 있는 작은 핸드피스가 따로 달려있다는 점 외에, 스케일러도 고급진 장비인데, 치석의 양에 따라 자동으로 스케일러의 파워가 미세하게 조절되면서 치면에 가해지는 손상을 줄일 수 있고, (사람에서 쓰는 장비다보니 사람의 스케일링을 편하게 하기 위해) 물도 따뜻하게 만들어 줍니다. 마취된 동물 환자에서는 차가운 물이든 따뜻한 물이든 스케일링의 불편감을 느끼지는 못하겠지만, 마취 중 체온이 떨어지지 않는 데에는 어느정도 도움을 줄 수 있지 않을까 싶네요.
스케일링하기 전과 후의 사진을 비교해보면, 누구나 깨끗해진 치아에 기분이 좋아집니다. 하지만 사진으로는 찍기 어려운 입 안쪽의 깊숙한 곳이나, 현미경으로나 확인할 수 있는 치아 표면의 손상 정도, 혹은 눈에 보이지 않는 잇몸 아래(subgingival, 치은연하)까지 깔끔하게 잘 해냈다는 생각이 들면 그건 보호자분들이 느낄 수 없는 수의사만의 뿌듯함이죠. 현대 의학은 템빨이라는 얘길 몇 번 했습니다만, 치과는 그런 템빨을 상대적으로 덜 받는 분야입니다(물론 수복이나 보존 쪽으로 어드밴스드하게 가면 이 분야도 템빨이 중요해집니다. 심지어 치과재료학이 따로 있을 정도로 템이 중요해지죠). 하지만 악마는 디테일에 있고, 스케일링 같은 간단한 부분에서도 디테일을 따지자면 템빨을 완전히 무시하기는 조금 어렵달까요.